3. Сведения о соответствии профессиональной подготовки специалистов лицензионным требованиям
Наименование заявляемых
работ и услуг по специальностям
|
Ф.И.О. медицинских работников (полностью);
должности руководителя,
руководителя структурного подразделения медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности
|
Реквизиты документов о профессиональной подготовке специалистов
|
|
|
|
Специальность
по диплому;
рег. № диплома,
дата выдачи,
кем выдан
|
Специализация
по лицензируемому виду работ (услуг)
(интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, дополнительное образование)
Наименование, рег. № и дата выдачи документа, кем выдан
|
Специальность,
дата последнего усовершенствования по ней, количество часов обучения,
тема цикла,
дата получения или последнего подтверждения
сертификата специалиста,
рег. № и дата документа,
кем выдан
|
Стаж работы по специальности для руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации,
индивидуального
предпринимателя, руководителя структурного подразделения иной
организации, ответственного
за осуществление
медицинской деятельности
|
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
|
сестринскому делу
|
Иванова Нина Семеновна
Медицинская сестра
|
Специальность «сестринское дело».
Диплом УТ №107887 рег. №1805; 30.06.1994г.
Калужское медицинское училище
|
|
Калужский базовый медицинский колледж.
Тема: «Сестринское дело»,
144 часа. Свидетельство рег. №16341; 16.03.2013г.
Сертификат А №092496 Рег. №1343; 16.03.2013г. Специальность «сестринское дело»
|
|
При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
|
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)
|
Жукова Татьяна Михайловна
Врач акушер-гинеколог
|
Специальность «лечебное дело».
Диплом Д-I №107263
рег. №228; 22.06.1978г.
Курский государственный медицинский институт.
|
Клиническая ординатура при Всесоюзном научно- исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР. Удостоверение рег. №224 от 11.07.1985г.
Специальность «акушерство и гинекология».
|
Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства г. Москва. Тема: «акушерство и гинекология», в объеме 144 часа. Свидетельство рег. №36558; 02.06.2011г.
Сертификат А №082499 Рег. №1345; 02.06.2011г. Специальность «акушерство и гинекология».
|
|
2) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
|
отоларингологии
|
Петрова Тамара Ивановна
Врач-отоларинголог
|
Специальность «лечебное дело».
Диплом
Э №681483
рег. №3244; 26.06.1982г.
Кемеровский государственный медицинский институт.
|
Интернатура: Украинский институт усовершенствования врачей г. Харьков
Удостоверение рег. №3597; 26.12.1983г.
Специальность «отоларингология».
|
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
г. Москва. Тема: «Отоларингология», 226 часов.
Свидетельство рег. №6725, 15.12.2012г.
Сертификат А №232378 Рег. №3115; 15.12.2012г. Специальность «акушерство и гинекология».
|
|
|
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при проведении медицинских осмотров по:
|
медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым)
|
Иванова Нина Семеновна
Медицинская сестра
|
Специальность «сестринское дело». Диплом УТ №107887 рег. №1805; 30.06.1994г.
Калужское медицинское училище
|
ГУЗ «Наркологический диспансер Калужской области»
Тема: «Проведение предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств» в объеме 36 часов.
Сертификат рег. № 23 от 20.04.2008
|
Калужский базовый медицинский колледж.
Тема: «Сестринское дело»,
144 часа. Свидетельство рег. №16341; 16.03.2013г.
Сертификат А №092496 Рег. №1343; 16.03.2013г. Специальность «сестринское дело»
|
|
И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления деятельности.
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
М.П.
(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности)