Перспективы адгезивного протезирования в терапевтической стоматологии

Перспективы адгезивного протезирования

в терапевтической стоматологии

И.К.Луцкая
Адгезивные мостовидные протезы (АМП) – сравнительно новое, перспективное направление терапевтической и ортопедической стоматологии, позволяющее решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов.

Преимуществами адгезивных мостовидных протезов являются следующие свойства: щадящее отношение к твердым тканям опорных зубов; высокий эстетический результат реставраций; возможность выполнения манипуляций без проведения анестезии; возможность односеансного замещения дефекта зубного ряда; надежность стабилизации конструкций и отсутствие проблем с краевым прилеганием.

Выбор конструкции адгезивного мостовидного протеза диктуется следующими клиническими особенностями: топографией и протяженностью дефекта зубного ряда; состоянием, расположением опорных зубов и антагонистов; морфологией симметричного зуба (геометрическая форма, размер и микрорельеф, цвет зуба тип прозрачности); индивидуальные морфологические особенности, возрастные изменения, характеристикой прикуса; формой и выраженностью альвеолярного отростка в области дефекта.

При планировании адгезивного мостовидного протеза необходимо учитывать возможности материалов и технологий изготовления АМП. Материалы различают по составу: металл; полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct); керамика (GlasSpan, Cerec, прессованная керамика); стекловолокно (Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER); высокопрочные нити (GrandTEC, Kevlar, Армрс). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, GrandTEC, TENDER FIBER) и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan). Готовые арматурные элементы для изготовления АМП: стекловолоконные балки; понтики; стекловолоконные штифты; микрозамки (CBW, bloLINK). Опорные элементы и типы стабилизации бывают следующими: окклюзионно-оральные, вестибуло-оральные ретейнеры типа «Manhattan Bridge» и «Мериленд»; круговая стабилизация; микрозамки; опорные окклюзионные вкладки или накладки; стабилизация при помощи внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы.

Показаниями для применения адгезивной ленточной конструкции является значительное разрушение коронки, нёбное положение или отсутствие одного зуба. Реставрации могут изготавливаться в виде облицовок, адгезивных мостовидных протезов, комбинированных реставраций.

Расположение укрепляющей ленты зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Примером может служить конкретный клинический случай – отсутствие 24 зуба (рис. 1).

Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Поэтому, подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтор. Зубы тщательно промываются струей воды. Затем производится выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами. Используют эталонные цвета фотополимера.

Осуществляется планирование реставрации (одонтометрия, одонтоскопия).

Для последующего укрепления ленты формируются углубления на боковых поверхностях зубов, замыкающих дефект, направленные в сторону отсутствующего зуба (рис. 2). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине – 1-2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине – занимают практически всю ширину боковой поверхности с вовлечением проксимально-орального гребня коронки. Площадки расположены таким образом, чтоб не нарушался режущий край, придесневая и вестибулярная область зубов. Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.

Для определения точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции, при помощи пинцета узкая полоска фольги укладывается таким образом, чтоб один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке премоляра. Затем полоска протягивалась к клыку, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась к подготовленной поверхности.

Отпрепарированные площадки протравливаются кислотным гелем, промываются струей воды и просушиваются обезжиренным воздухом. Наносится тонкий слой адгезив-бонда, засвечивается и покрывается прозрачным гибридным материалом или текучим композитом.

Подготовленную полоску ненаполненной ленты (Ribbond) увлажняют адгезивом. При помощи пинцета один конец плотно прижимают к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба в направлении от вестибулярной к оральной поверхности. Изгибают ленту так, чтобы она протягивалась к мезиально расположенному зубу. Второй конец ленты наружной стороной прижимают к его проксимальной площадке (рис. 3).

Последующая работа напоминает формирование винира. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой. Следующий дентинный слой – светлее – восполняет объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершают реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба.

Осуществляется контурирование макро- и микрорельефа, полирование, покрытие фторлаком опорных зубов (рис. 4).

Возможна иная методика использования ленты, когда площадки на боковых поверхностях, обращенных в сторону дефекта зубного ряда, препарируются параллельно вертикальной оси зуба. Размеры площадки по ширине и глубине соответствуют ширине и толщине ленты, а высота ограничивается параметрами проксимальной области зуба (боковой гребень желательно сохранить) (рис. 5).

Этапы реставрации зубного ряда: наложение коффердама, препарирование с созданием микрополостей; определение длины ленты Ribbond, необходимой для изготовления АМП; адгезивная техника (протравливание микрополостей, промывание водой, нанесение адгезивной системы, фотоактивация); укладывание и адаптирование ленты в полости с использованием жидкотекучего материала (рис. 6); фотополимеризация армирующей основы. На рисунке 7 приведен способ укрепления двух отрезков риббонда под прямым углом: один параллельно, другой – перпендикулярно десневому краю. Заполнение микрополостей, формирование промежуточной части АМП; окончательное моделирование, фотополимеризация и обработка реставрации с учетом присущих данной пациентке индивидуальных морфологических особенностей зуба (рис. 8).

Сочетание шинирования и адгезивного протезирования с использованием удаленного зуба представлено следующим клиническим случаем. Непосредственно перед изготовлением шинирующей конструкции удаляется 31 зуб. Проводится гемостаз (рис. 9).

Коронковая часть удаленного 31 зуба отделяется от корней при помощи алмазного диска под водяной струей во избежание образования трещин эмали и дентина. Пришеечная область оформляется в виде овала, подобно пришеечной области 41 зуба. Параллельно вестибулярной стенке в коронке выполняется щель, по ширине и глубине отвечающая размерам шинирующей ленты (рис. 10).

На язычной поверхности нижних резцов и клыков, отступая от режущего края 1,5-2,0 мм, маленьким шаровидным бором препарируется борозда, по ширине соответствующая ленте, используемой для шинирования.

Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем. Адгезивом покрываются бороздки, подготовленные под шину, полимеризуются галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита (без засвечивания).

Отрезок подготовленной заранее ненаполненной ленты увлажняется адгезив-бондом. Пальцами в перчатках лента прижимается так, чтобы она касалась зубов. Инструментом Ribbond продавливается в межзубные промежутки. После адаптации ленты на всю поверхность шины наносится тонкий слой эмалевого композита и полимеризуется (рис. 11).

Для укрепления удаленного 31 зуба кислотным гелем протравливаются отпрепарированные поверхности, а затем обрабатываются адгезивом, который отверждается светом.

Подготовленная поверхность 31 зуба, которая будет прилежать к десне, аккуратно покрывается текучим материалом (без заполнения борозды!) слоем до 0,5 мм и засвечивается. Борозда заполняется текучим композитом (Grandio flow), зуб укрепляется на ленте, симметрично 41 зубу, материал полимеризуется светом галогеновой лампы (рис. 12).

Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок, покрывается фторсодержащим лаком.

Следующий клинический случай представляет моделирование реставраций в области жевательных зубов.

Выбору оттенков цвета фотополимера предшествует механическое очищение симметричных моляров и премоляров с использованием щеточки и бесфтористой пасты. Осуществляется планирование размеров и форм реставрации. Высота коронки измеряется в проксимальной области от десны до бокового гребня премоляра. Ширина ленты для адгезивного протеза составляет около 1/2 полученного размера.

Одна площадка препарируется на жевательной поверхности 16 зуба в горизонтальной плоскости, другая размещается вдоль шейки премоляра в вертикальной плоскости (рис. 13). Препарируемая площадь включает также пришеечную область вестибулярной поверхности первого премоляра в связи с наличием дефекта.

Площадки протравливаются кислотным гелем, промываются струей воды и просушиваются обезжиренным воздухом. Наносится адгезив-бонд и тонкий слой прозрачного текучего композита.

При помощи пинцета один конец армирующей ленты плотно прижимается к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба. Лента изгибается так, чтобы она протягивалась от жевательной поверхности моляра к дистальной площадке премоляра, где укладывается в подготовленное ложе (рис. 14).

В процессе оформления АМП ленту продавливают в слой Flow Liner. Производится отверждение галогеновым светом. Далее формируется отсутствующий зуб композитным материалом. Для этого на отрезок ленты, замыкающий дефект зубного ряда, широкой гладилкой наносится первая порция опакового композита (рис. 15). Слоями не толще 2,0 мм последовательно имитируется дентин, занимающий объем в придесневой области и у экватора реставрации. Основания бугров, а затем их выступы также формируются опаковым фотополимером, который не доводится до предполагаемой вершины бугра на 1,5 мм (толщина эмалевых оттенков). Опаковую основу реставрации покрывают тонким слоем основного эмалевого композита. На эмалевый слой наносится прозрачный композит. Производится финишное засвечивание (рис. 16). Осуществляется абразивная обработка. Опорные зубы покрываются фторлаком.

Ниже представлена усиленная адгезивная конструкция.

Выбору шприцев композита предшествует механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов. Подбираются отдельно опаковые оттенки нанокомпозита Grandio для реставрации 41 (один темнее – ОА3, другой светлее – ОА2) и эмалевые для моделирования вестибулярной поверхности 41, 42 и 31 (основной цвет А3, в области режущего края – А2 и прозрачный – I).

Планирование размеров и форм предусматривает одонтоскопию и одонтометрию зубов. Измерение параметров необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции.

Препарирование включает формирование углублений на зубах, замыкающих дефект и служащих опорой адгезивного протеза (рис. 17). В данном случае на 42 зубе площадка локализуется на мезиальной поверхности, занимая всю ширину коронки, переходя на язычную поверхность.

На левом центральном резце борозда огибает коронку зуба, простираясь вдоль вестибулярной, дистальной, язычной поверхностей. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине армирующей ленты – 2,0 мм; по глубине – 1,0 мм (слегка углубляются в дентин). Вестибулярные поверхности 31 и 42 зубов истончаются на 0,3-0,5 мм под виниры. Далее определяется длина отрезка ленты, необходимого для формирования конструкции в области отсутствующего зуба: удвоенная величина дефекта в зубном ряду плюс 6,0-8,0 мм.

Проводится адгезивная подготовка отпрепарированных поверхностей. На область борозды 31 зуба, покрытой адгезивом, наносится тонкий слой текучего композита.

Подготовленная полоска ленты серединой при помощи пинцета плотно прижимается к отпрепарированной круговой площадке 31 зуба так, чтобы оба конца направлялись в сторону 42 зуба (рис. 18). Оставшаяся часть ленты загибается внутрь и наружной стороной прижимается к проксимальной площадке. Расположенный орально участок ленты придавливается к укрепленному отделу армирующих волокон, а затем к язычной поверхности 42 зуба (рис. 19). Воздействием света галогеновой лампы отдельно отверждается каждый участок ленты.

Последующая работа напоминает формирование винира. В области 31 зуба на ленту наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагается темный опаковый слой. Следующий дентинный слой – светлее, занимает большую площадь и восполняет объем дентина, имеющегося в зубе (рис. 20). Эмалевыми цветами завершается реставрация с воссозданием оптимальных размеров, формы и рельефа зуба.

Зубы, замыкающие дефект, покрываются эмалевыми оттенками фотополимера.

Для воссоздания естественного десневого края используется розовый фотополимерный материал. Опаковыми оттенками имитируются десневые сосочки. На опак наносится тонким слоем десневой светопроницаемый материал и отверждается галогеновой лампой (рис. 21).

Обработка готовой конструкции осуществляется обычным образом.

Еще один клинический случай характеризуется дефектом верхнего зубного ряда в результате отсутствия 26 зуба. В опорных 27 и 25 имеются кариозные полости значительных размеров, поэтому исключается процедура формирования площадок для фиксации укрепляющей ленты.

Планирование конструкции подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющих наполненных волокон GrandTEC (VOCO) оптимального размера.

Подготовка зубов включает механическое очищение зубов от налета. Производится выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами, используя эталонные цвета нанокомпозита Grandio (VOCO).

Подготовка зубов, замыкающих конструкцию, предусматривает выведение кариозной полости на жевательную поверхность, некротомию дентина. Стенки, по возможности, препарируют отвесными, чтобы обеспечить адаптацию ленты (рис. 22).

Для определения точной длины ленты при помощи пинцета узкую полоску фольги укладывают таким образом, чтоб один конец плотно прилегал к отпрепарированной вестибулярной стенке полости моляра. Полоска протягивается к премоляру, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимается к внутренней поверхности вестибулярной стенки полости в мезио-дистальном направлении. Ножницами отрезается волоконная лента такой длины, как полоска фольги.

Подготавливаются зубы для моделирования АМП. Отпрепарированные вестибулярные стенки полости обрабатываются однокомпонентным самопротравливающим адгезивом (Futurabond M), наносится тонкий слой светлого текучего универсального наногибридного пломбировочного материала с высокой вязкостью (Grandio® SO Heavy Flow).

При помощи пинцета один конец ленты плотно прижимается к внутренней поверхности вестибулярной стенки дистально расположенного зуба, затем протягивается к 24 зубу. Второй конец ленты наружной стороной адаптируется к отпрепарированной площадке (рис. 23). Отдельно отверждается каждый участок арматуры. Повышение прочности конструкции достигается использованием второго отрезка ленты, которая укладывается параллельно первому и фиксируется текучим фотополимером к внутренней отпрепарированной оральной поверхности полостей 25 и 27 зубов (рис. 24).

Полости в моляре и премоляре заполняются фотоотверждаемым композиционным материалом. Основной объем занимают опаковые слои под цвет дентина. Эмалевый покрывает бугры и скаты бугров. Моделируется рельеф поверхности (рис. 25).

Обработка готовой конструкции осуществляется обычным образом: контурирование макро- и микрорельефа, полирование, покрытие фторлаком опорных зубов.

Заключение. Внедрение в практику терапевтической стоматологии армирующих волокон в сочетании с фотополимеризующимися композитами расширило возможности малоинвазивной техники восстановления зубных рядов при дефектах незначительной протяженности. Все большую популярность у врачей и пациентов приобретают адгезивные мостовидные протезы, которые показаны при значительном разрушении коронки, отсутствии или аномальном расположении отдельных зубов.

Для изготовления конструкции требуется минимальное препарирование опорных зубов, а именно, создание площадок для укрепления армирующих волокон. Размеры площадок зависят от ширины ленты, а расположение связано с клинической картиной и функциональным назначением АМП. Это может быть преимущественно эстетическая роль или выполнение жевательной нагрузки. Моделирование промежуточной части требует соблюдения этапов работы со светоотверждаемыми материалами: опаковыми оттенками восполняют объем дентина, а эмалевыми имитируют светопроницаемые слои. Изготовление АМП в соответствии с показаниями и правилами работы с композитами обеспечивает высокое качество как эстетических, так и механических свойств реставрации.

В статье представлены клинические случаи из практики к.м.н., доцента Н.В.Новак; к.м.н., доцента Ю.П.Чернявского; ассистента О.А.Лопатина; ассистента В.П.Кавецкого
Литература

Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов.- М.: Высш. школа, 1994.- 95с.
Андреева В.А. Изготовление армированных коронок // Современная стоматология.- 2008. - №4.- С. 19-23.
Ервандян А.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов. [Текст]: дис. ... канд. мед. наук.- Москва, 2005.
Карапетян А.А. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мостовидных протезов с арамидной нитью и оценка нуждаимости в них: дис....канд. мед. наук.- М.-2001.-172 с.
Луцкая И.К., Новак Н.В. Технология изготовления адгезивного протеза // Современная стоматология.- 2008. - №4.- С. 8-11.
Петрикас И.В. Планирование ортопедического лечения больных с малыми включенными дефектами зубных рядов волоконными адгезивными мостовидными протезами (вАМП): дис. ... канд. мед. наук.- Тверь, 2001.-126 с.
Heinz B. Fabrication and strategic significance of a special resin compositesplint in advanced periodontis //Quintessence Internatinal.-1996.-Vol.27.-№l.- Р.41-51.


Рис. 1. Дефект зубного ряда верхней челюсти справа	Рис. 2. Отпрепарированные площадки на опорных зубах

Рис. 3. Адаптированная к площадкам армирующая лента	Рис. 4. Готовая адгезивная мостовидная конструкция

Рис. 5. Площадки на жевательной поверхности опорных зубов	Рис. 6. Армирующая лента адаптирована параллельно альвеолярному краю

Рис. 7. Два отрезка ленты уложены под прямым углом друг к другу	Рис. 8. Моделирование промежуточной части АМП


Рис. 9. Дефект зубного ряда на нижней челюсти	Рис. 10. Удаленный зуб подготовлен для изготовления АМП

Рис. 11. Адаптирование шинирующей адгезивной ленты	Рис. 12. Шинирующий адгезивный мостовидный протез

Рис. 13. Площадки на опорных зубах верхней челюсти	Рис. 14. Лента укреплена при помощи текучего композита

Рис. 15. Нанесение опакового слоя композита	Рис. 16. Готовая реставрация


Рис. 17. Отпрепарированные опорные зубы	Рис. 18. Адгезивная лента огибает 31 зуб

Рис. 19. Укрепленная на опорных зубах лента	Рис. 20. Моделирование промежуточной части АМП

Рис. 21. Использование фотополимера «розовая десна»	Рис. 22. Отпрепарированные кариозные полости

Рис. 23. Отрезок ленты вдоль вестибулярных стенок полости	Рис. 24. Параллельно расположенные отрезки армирующей ленты
	Рис. 25. Готовая реставрация