Мостовидные конструкции в клинике ортопедической стоматологии

Мостовидные конструкции в клинике ортопедической стоматологии.

Автор – Мухаммед Ахмед Махмуд Али, врач – ординатор кафедры ортопедической стоматологии ВолГМУ.

Мостовидные протезы являются самым древним видом конструкций зубных протезов, найденных при раскопках старинных памятников и гробниц. Между этими древними конструкциями и современными мостовидными протезами лежит длинный путь развития и усовершенствования, и на первый взгляд, казалось бы, невозможно их сравнивать или даже искать между ними какую-либо связь. Однако в основе этих конструкций лежит один и тот же принцип укрепления. Примитивные древние протезы представляли собой кольца на естественных зубах, к которым прикреплялись (обычно нитками) искусственные зубы, трупные или выточенные из слоновой кости, а иногда даже из крепких пород дерева.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, то есть ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (количество удаленных зубов и функциональная ценность сохранившихся) определяют возможность использования несъемных зубных протезов.

Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях: 1) потеря одного-четырех резцов;

2) потеря клыка;

3) потеря премоляра или премоляров;

4) потеря двух премоляров и первого моляра;

5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного «третьего моляра, с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным протезом.

Включенные дефекты не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, отсутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефектом. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано.

В практике каждого врача стоматолога-ортопеда часто возникает вопрос о выборе конструкции мостовидного протеза и его опорных элементов. Стремление максимально сохранить анатомическую целость опорных зубов и их пульпу, эмаль и зубодесневое соединение, имеющие важное значение для долговременного функционирования протезов, привело к появлению в современной ортопедической стоматологии альтернативной конструкции мостовидных зубных протезов:

1) круговая стабилизация (вантовых технологий).

круговая стабилизация: Этот метод применим только для прямых реставраций и использования высокопрочных промышленный нитей.

А. Н. Ряховский предложил использовать высокопрочную нить «Армос», которая применяется для производства бронежилетов. Пучок из нитей помещается в созданный на зубам круговой желобок и заполняется композитным материалом. Автор предлагает натянуть нить в форме восьмерки между опорными зубами, сформировать сходящиеся площадки на контактных полостях, обращенных к дефекту, и смоделировать отсутствующий зуб из композитного материала.

Протезирование данным методом с помощью ВМП проводится следующим образом. Во время первого посещения проводится препарирование на опорных, зубах посадочных площадок для тела мостовидного протеза и получение оттисков с зубных рядов. В зуботехнической лаборатории изготавливается промежуточная часть ВМП. На втором этапе на опорных зубах проводится препарирование циркулярных бороздок для дальнейшего размещения в них арамидной нити «Армос». После подготовки опорных зубов и промежуточной части ВМП согласно канонам адгезивной техники производится наложение и фиксация его на композиционный цемент с одновременным прокладыванием нитей в подготовленные бороздки и их натяжением. Затем проводится полимеризация цемента ультрафиолетовым светом и запечатывание бороздок с нитями светоотверждаемым композиционным материалом с последующей финишной обработкой и полировкой реставраций на опорных зубах.

ВМП с применением лабораторного композита ARTGLASS

В качестве расходных материалов используются светоотверждаемый лабораторный композит ARTGLASS, светоотверждаемый композит CHARISMA F, слепочный материал PERFEXIL, арамидная нить, цемент двойного отверждения TWINLOOK.

Оборудование включает прибор UNIXS для полимеризации материала ARTGLASS в технической лаборатории и TRANSLUX для полимеризации композитных реставраций в полости рта.

Клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения состояли в следующем. Препарирование опорных зубов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к безметалловым коронкам ARTGLASS. Проводится ретракция десны. При этом ввиду возможной слабой ретенции коронки с зубом для ее усиления используется внутреннее пространство зуба. В области дистальных поверхностей зубов формируются полости под вкладку. На дистальных поверхностях и на медиальных поверхностях опорных зубов формируются площадки с углом конусности 5° по отношению к пути введения протеза.

Регистрируется окклюзия, снимается слепок, изготавливается временная конструкция.

Фиксация ВМП.

Работа проводится с применением коффердама. Очищается щетками культя зуба и опорная площадка зуба. В области экватора зуба под анестезией и воздушно-водяным охлаждением производим циркулярный пропил. Поверхность мостовидного протеза и опорных зубов, контактирующих между собой при фиксации протеза, обрабатывается последовательно протравочным гелем (для зубов - 20 %, для мостовидного протеза - 35 %), а затем адгезивами (для зубов - ADHESIVE с последующей полимеризацией, для мостовидного протеза - LIQUID без полимеризации). Замешивается цемент TWINLOOK, заполняется им коронка мостовидного протеза, полость под вкладку на зубе и поверхность мостовидного протеза, контактирующая с зубом. Производится фиксация мостовидного протеза на опорные зубы с одновременным прокладыванием арамидной нити «Армос» в бороздке зуба и ее натяжением. При этом удаляются излишки фиксирующего цемента и производится его полимеризация светоотверждающей лампой. После этого протравочным гелем обрабатывается циркулярная бороздка зуба, проводится обработка праймером PRIMER и адгезивом ADHESIVE. После чего бороздка закрывается пломбировочным материалом в соответствии с цветом зуба. По завершении работы снимается коффердам, и проводится финишная обработка.

2)опорно-армирующей конструкции.

опорно-армирующей конструкции, позволяет решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов, исключая лабораторный этап . Возможность прямой клинической реставрации особенно актуальна при включенных дефектах в переднем отделе зубного ряда,

а также у пациентов с частичным отсутствием зубов в течение ретенционного периода ортодонтического лечения, при симптоматической патологической подвижности, для иммобилизации и реконструкции зубных рядов при пародонтите, в том числе в пубертатном и раннем юношеском возрасте.

В качестве арматуры применяются литые элементы из сплавов металлов, фарфора, стекла, профильные пластиковые балки, различные волоконные структуры. Принципиальное значение для выбора конструкции опорного каркаса адгезивного мостовидного протеза имеет функциональная принадлежность опорных зубов, анатомические особенности коронок опорных зубов, топография и протяженность дефекта зубного ряда.

Наибольшее распространение для прямых адгезивных реставраций при частичном отсутствии зубов получили стекловолоконные каркасы, имеющие значительные физико-химические, биологические, технологические и эстетические преимущества перед опорными конструкциями из других материалов.

Конфигурацию ветвей балок и опорных вкладок мостовидной конструкции следует, определять на этапе верификации из расчета параметров реконструкции с учетом стереометрической модели симметричного участка зубного ряда и зубов - антагонистов.
При замещении зуба, имеющею значительный вертикальный размер (более 8 мм) в переднем отделе зубного ряда необходимо формирование дополнительного опорного элемента-антиопрокидывателя.

Он может быть смоделирован из ленточного фрагмента GlasSpan или FiberSplint и в последующем фиксирован в области контактных пунктов подповерхностно, а на небной поверхности опорных зубов - с погружением в толщу композита. Такой дополнительный армирующий элемент, расположенный вестибулярно, позволяет компенсировать значительную горизонтальную нагрузку, возникающую при откусывании. В то же время использование ленточного профиля волоконного каркаса не препятствует послойному построению структуры искусственного зуба, что сохраняет эстетичность реставрации.

При наличии трем и диастемы в переднем отделе зубного ряда для протезирования дефектов, ширина которых больше ширины отсутствующего зуба, формируется антиопрокидыватель, в вертикальной плоскости в виде двойной балки. Одну ветвь опорной балки из шнура большого диаметра (large) располагают; в этом случае, в пришеечной области опорного зуба с изгибом в вестибулярном направлении на расстоянии от десны, достаточном для формирования эффективного промывного пространства. Другую - фиксируют ниже, в средней части коронки.

При протезировании дефектов в боковых отделах зубных рядов необходимо создание изгиба опорных волоконных элементов каркаса адгезивного мостовидного протеза по плоскости.

Волоконные балки изгибают в вестибулярном и оральном направлении с одновременным разведением их ветвей в вертикальной и горизонтальной плоскостях на уровень вершин жевательных бугров . Значительно облегчает работу по пространственному позиционированию элементов каркаса фиксационная световая полимеризация фрагментов каркаса без предварительной адгезивной подготовки . Это позволяет вводить коррекцию параметров реставрационной конструкции до момента окончательной фиксации каркаса.

при клинических ситуациях, предполагающих протезирование нескольких рядом расположенных дефектов зубного ряда, имеющих малую протяженность.

С целью равномерного распределения жевателъной нагрузки и шинирования нескольких опорных зубов полагается возможным использование в качестве дробителей нагрузки внутриканальных стекловолоконных штифтов или фрагментов непрерывной стекловолоконной балки, перекинутой через жевательную поверхность впереди или позади расположенных интактных зубов. Такая единая опорно-армирующая конструкция позволяет достичь высокой устойчивости шинированного участка зубного ряда к функциональным нагрузкам и обеспечивает долговечность адгезивной мостовидной композиции.

3)стабилизация при помощи внедрения волоконных систем (FibreKor) в ретенционные пропилы:

Суть методики заключается в особом расположении фиксирующей системы в тканях зуба таким образом, чтобы встречно-направленные лучи FibreKor, переплетаясь, создавали идеальную основу для моделирования культи будущего протеза и оптимальные условия для эстетического завершения реставрации; чем больше угол между векторами направлений фиксирующей системы, тем больше устойчивость к нагрузкам на разрыв.

4) опорные окклюзионные вкладки или накладки .

Четвертый вид опорных элементов имеет вид вкладок или накладок. Обработка опорных зубов ограничивается созданием в зубах полостей второго - третьего классов по Блеку. На сегодня это наиболее часто употребляемый вид опорных элементов. Большинство фирм-изготовителей, которые производят системы протезирования, в том числе для АМП, рекомендуют именно этот вид стабилизации. Он применим для изготовления адгезивных протезов как прямым, так и непрямым методом.

Предлагаемый прямой метод изготовления АМП по типу моделирования крепежной системы, кардинально отличается от ранее существовавших, успешно опробован клинически, и обладает рядом преимуществ:

Минимальная обработка опорных зубов, которая заключается в создании вертикальных пропилов параллельно осей опорных зубов;
Препарирование опорных зубов производится только в пределах проксимальных поверхностей;
Замещаемый зуб выдерживает значительную нагрузку благодаря тому, что крепежная система располагается вдоль оси зуба, и жевательная нагрузка равномерно распределяется между опорными зубами;
Протез, изготовленный прямым методом, не имеет пути ввода и, следовательно, имеет лучшую механическую ретенцию по сравнению с непрямыми протезами;
АМП можно изготовить одновременно с шинированием при заболеваниях пародонта;
Возможно восстановление дефекта зубного ряда при значительной конвергенции опорных
зубов,

Непродолжительное время для изготовления протеза и отсутствие привязанности к технической лаборатории позволяет расширить возможности врачей-терапевтов

5) Мостовидная конструкция на микрозамках Система CBW (Crownless Bridge Works): Сущность методики заключается в формировании в апп-роксимальных стенках опорных зубов микроканалов диаметром 1,0-1,2 мм и длиной 1,6-1,8 мм (специальные микро угловой наконечник и микро бор),

в которых адгезивно фиксируются микрозамки. На микрозамках цементируется промежуточная часть мостовидного протеза.

Спектр показаний: включенные дефекты (1-2 зуба) во фронтальной и жевательной областях.

при исследованиях было показано, что CBW выдерживает нагрузки, в 3 раза превышающие максимальную величину жевательного давления. Здесь же было наглядно продемонстрировано, что максимальная доля нагрузки приходится на микрозамок, остальное давление в основном распределяется не на ретенционную лапку, а на прилежащую к пину микрозамка область.

Максимальная нагрузка (красный цвет) приходится на штифт {пин микрозамка) и прилежащую область. При отсутствии пина - расширение зоны распределения давления.

После получения таких результатов изменились и взгляды на величину и форму ретенционного препарирования. Если изначально предполагалось формирование ретенционного расширения до сере дины небной / язычной поверхности опорного зуба ,

то теперь доказано и подтверждено клинически, что вполне достаточным является (интерлок-ретенционное препарирование).

(Интерлок)препарирование на моляре

«Интерлок»: представляет собой вертикальный паз рядом с микрозамком, параллельный его центральной вертикальной оси, препарируемый с Оральной стороны, на глубину половины диаметра цилиндрического бора. Моделируя восковой каркас промежуточной части мостовидного протеза. В области интерлока , техник создает ретенционный захват . При протяженных дефектах для большей прочности интерлок удлиняется в ретенционное расширение - ретенционный захват продолжается в ретенционную лапку .

Второе кардинальное отличие CBW от конструкций Maryland, с жесткой фиксацией, - это торсионное соединение. В матрице микрозамка, находящейся в промежуточной части мостовидного протеза CBW, устанавливается металлическая втулка торсиона, в результате чего соединение матрицы с патрицей (телом микрозамка) становится лабильным - первичная часть микрозамка подвижна (ротация и скольжение) относительно вторичной и компенсирует физиологическую микроподвижность опорных зубов. Соответственно, нет тех микросмещений, которые рано или поздно приводят; к расцементировкам адгезивных конструкций. Нагрузки на область адгезионного соединения значительно ниже, чем при жестком соединении с двумя микроподвижными опарами.

Так как эта система использует комбинацию замковых и адгезивных технологий, она обладает рядом преимуществ над адгезивными (фиксирующимися на опорных зубах методом приклеивания) и традиционными мостовидными протезами:

В отличие от обычных мостовидных протезов, здоровые ткани зуба практически не страдают.
Благодаря замковой технологии, мост может выдержать больше давления, которое лучше распределено между опорными зубами.
Благодаря отсутствию края коронки, нет давления на пародонт (окружающие зуб ткани), которое возникает при установке обычных мостовидных протезов.
Меньше вмешательства в окклюзию и артикуляцию (не нарушается жевательная поверхность боковых зубов и режущие края передних зубов).
Работа в большей степени обратима и легко подлежит реставрации.
Так как процедура лечения достаточно проста, ошибки, как врача, так и техника, практически исключены.
Процедура занимает гораздо меньше времени, чем обычно.

Несмотря на то, что методика является достаточно простой, перед началом манипуляций обязательно необходимо обследование пациента, с помощью которого происходит выявление наличия возможных противопоказаний как абсолютных:

1. Большие размеры пульпарной камеры зуба, что приведет к механической или термической травме сосудисто – нервного пучка при постановке замковых креплений.

2. Низкие клинические коронки опорных зубов, так как при этом установка замковых креплений становится невозможным из-за отсутствия для них места.

3. Расстояние между опорными зубами менее 5-ти мм, что также приводит к дефициту места и затрудняет подготовку микроканалов под замковые крепления.

4. Применение консольных мостовидных протезов (с односторонней опорой), что приведет к раскачиванию опорного зуба.

Относительные противопоказаний:

1. Сильный наклон опорных зубов, что создает дополнительные трудности при обеспечении параллельности подготавливаемых под замковые крепления поверхностей.

2. Несостоятельность твердых тканей зубов, в результате чего невозможно надежно установить замковые крепления (кариозное поражение твердых тканей, некачественные композитные реставрации).

3. Отсутствие более 2-х зубов в жевательной области, что может привести к перегрузке замковых креплений , кроме того, с увеличением размера тела протеза снижается точность его литья, что недопустимо в технологии CBW.

6)мостовидные протезы на погруженных опорах .

Суть мостовидных протезов на погруженных опорах заключается в изготовлении металлокерамических конструкций малой протяженности с последующей фиксацией их опорных элементов внутри гелиокомпозитной реставрации.

Для этого опорные погруженные элементы изготавливаются заведомо без четкого прилегания по периметру сформированной полости и окклюзиоппой поверхности. Данное разобщение необходимо для последующего его заполнения гелиокомпозитом .Обеспечение полноценной фиксации мостовидного протеза на погруженных опорах осуществляется за счет адгезии гелиокомпозита к дентину и эмали зуба, а также за счет адгезии гелиокомпозита к металлу и керамике самих погруженных опор. Именно это является оригинальным ортопедическим решением при протезировании такого рода конструкциями.

В связи с этим самое пристальное внимание должно быть уделено формированию микрорельефа боковых ретенционных поверхностей полости под опоры. На этапе создания полостей под погруженные опоры зачастую необходимо удалить старые реставрации, иссечь некротизированиые твердые ткани зуба без формирования отвесных, параллельных стенок полости. Эти манипуляции удобнее всего проводить шаровидным бором GW для обеспечения быстрого и атравматичного снятия больших объемов тканей.

Последующее препарирование боковых поверхностей полости под опоры должно быть проведено с использованием боров GW ultra для создания необходимых ретенционных элементов.

Конструктивной особенностью данных боров являются выраженные горизонтальные насечки на рабочих лезвиях, что обеспечивает характерный выраженный волнообразный рельеф на обрабатываемой поверхности дентина. Получение такой «активной» поверхности увеличивает общую площадь сцепления композита с тканями зуба в среднем, в 1,5 раза, что гарантирует наилучшую фиксацию конструкции. Кроме того, округлое окончание рабочей головки боров GW ultra обеспечивает плавный переход боковой поверхности полости в опорную поверхность дна полости без создания строгих углов. Формирование такого сглаженного перехода позволяет в дальнейшем минимизировать напряженно-деформированные состояния в системе погруженная опора - композит - опорный зуб, способствует несложной моделировке опорных частей и не вызывающему затруднений наложению и фиксации протеза.

Изготовление мостовидных протезов с применением компьютерных технологий.

С появлением на стоматологическом рынке внешнего цифрового сканера inEos (Sirona Dental Systems GmbH, Германия) и каркасных материалов VITA последнего поколения, для специалистов, использующих в своей работе шлифовальный блок CEREC 3 (CEREC Scan, CEREC inLab), открылись новые возможности. Значительно расширился диапазон показаний, при которых может быть использован CEREC-метод.

Шлифовальный блок CEREC предназначен для изготовления каркасов мостовидных протезов из керамических материалов. На сегодняшний день наиболее популярны материалы на основе оксида алюминия - VITA In-Ceram Alumina or CEREC и из диоксида циркония, частично стабилизированного оксидом иттрия - VITA In-Ceram YZ Cubes for CEREC.


VITA VITA In-Ceram ZIRCONIA BLANKS	VITA In-Ceram ALUMINA BLANKS	VITA In-Ceram SPINELL BLANKS

В частности, для изготовления каркасов мостовидных протезов жевательных зубов предназначены стандартные заготовки из наиболее прочной керамики на основе оксида циркония - Vita Celey Zirconia. Для изготовления каркасов мостовидных протезов во фронтальном участке и одиночных коронок боковых зубов предназначена стеклонасыщенная керамика -Vita In-Ceram Alumina. Для коронок передних зубов - более прозрачная масса Vita ln-Ceram Spinell, для вкладок и виниров - керамика Vita Celey blanks.

Для облицовки каркасов мостовидных протезов и одиночных коронок используется керамическая масса Vitadur Alpha.

Для того чтобы с помощью CEREC изготовить каркас мостовидного протеза, нужно предварительно отсканировать модель. Это можно сделать либо с помощью встроенного лазерного сканера, либо использовать для этой цели внешний цифровой сканер inEos. Сразу следует отметить, что использование inEos позволяет существенно сократить время сканирования гипсовой модели. При изготовлении реставрации протяженностью 40 мм сканирование в аппарате занимает 40 минут, а в inEos - 20 секунд. Не менее важно значительное увеличение ресурса шлифовального блока CEREC за счет разгруженности шлифовальной камеры. Еще одним преимуществом использования inEos является то, что при работе с внешним сканером имеется оптимальный контроль благодаря постоянному наличию «живого» кадра в процессе съемки и интерактивности самого процесса сканирования.

Практический пример

После снятия слепка изготовливается гипсовая модель.

Для сканирования поверхности на гипсовую модель наносится специальный спрей, который обеспечивает идеальное отражение непрерывного инфракрасного излучения.

После этого можно приступать непосредственно к сканированию.

На экране монитора виден результат сканирования участка модели со стороны окклюзионной поверхности. После выполнения еще несколько (снимков), программное обеспечение автоматически создает трехмерное изображение необходимого фрагмента модели.

Обычно при соблюдении основных правил препарирования (угол наклона циркулярных стенок - 6-10г, уступ - 90г по отношению к основной оси препарирования, отсутствие конвергенции отпрепарированных зубов) этого бывает достаточно. Но при необходимости можно осуществить дополнительное сканирование, изменив положение модели

относительно направления сканирования и при помощи курсора на экране монитора соединить все снимки (любое количество) в один.

Окончательный вариант трехмерного изображения.

После визуальной проверки в цифровом параллелометре и выбора пути введения реставрации можно переходить к моделировке будущего каркаса при помощи программного обеспечения CEREC и соответствующих виртуальных инструментов.

Граница препарирования обозначается автоматически, однако при необходимости можно осуществить ее дополнительную корректировку.

Далее программное обеспечение CEREC предлагает стандартную цифровую трехмерную модель каркаса будущей реставрации.

При этом, как и на большинстве других этапов работы, возможно вмешательство оператора для выполнения требуемых коррекций - можно менять форму и линейные размеры модели, исходя из клинической ситуации, выбора материала и пожеланий пациента.

На рис. показано моделирование каркаса с учетом уменьшенной анатомической формы будущей реставрации.

на рис. показаны этапы вытачивания безметаллового каркаса в шлифовальной камере CEREC. С этого момента начинаются принципиальные отличия в работе с материалами VITA In-Ceram Alumina for CEREC и VITA In-Ceram YZ Cubes for CEREC.

Блоки VITA In-Ceram Alumina for CEREC - «мягкие», и полученный после вытачивания каркас имеет прочность около 80 МПа на излом. Окончательная прочность в данном случае придается каркасу за счет насыщения лантановым стеклом в процессе инфильтрации.

После завершения этого этапа процесс изготовления караса можно считать завершенным. Готовый к облицовке каркас из VITA In-Ceram Alumina for CEREC, установленный на модель.

Блоки VITA In-Ceram YZ Cubes for CEBEC также мягкие. Кстати, в обоих случаях мягкость блоков обеспечивает длительный срок работы соответствующих фрез для CEREC - даже больший, нежели при работе с материалами типа Mark II. Окончательная прочность в случае с цирконием

достигается за счет уплотнения структуры материала под воздействием высоких температур в течение длительного времени. Именно поэтому CEREC автоматически рассчитывает величину изменения линейных размеров каркаса из VITA In-Ceram YZ Cubes for CEREC при спекании и вытачивает его с «запасом на усадку».

Одним из последних достижений фирмы VITA является разработка и внедрение Coloring Liquid for VITA In-Ceram YZ Cubes - специальной жидкости для окрашивания каркасов перед спеканием, что позволяет увеличить транслюцентность и в дальнейшем легко получить необходимый эстетический результат.

этап окрашивания каркаса.

Спекание каркасов осуществляется в специальной печи VITA ZYrcomat. Для исключения возможных деформаций в случае изготовления каркаса мостовидного протеза большой протяженности и в некоторых других ситуациях необходимо использовать VITA ZrO2-balls - шарики из спеченного под давлением оксида циркония.

Готовый к облицовке каркас из VITA In-Ceram YZ Cubes for CEREC на модели