Ультразвуковые методы диагностики и мониторинга патологических состояний стекловидного тела 14. 01. 07 Глазные болезни 14. 01. 13 -л - umotnas.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... 3 1683.82kb.
Ббк 53. 57 Ч 89 Черников А. В. Ч 89 Системная семейная терапия: Интегративная... 6 2577.98kb.
Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при... 1 325.1kb.
Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия... 1 296.51kb.
Электрический ток в вакууме. Термоэлектронная эмиссия. Электронно-лучевая... 1 59.43kb.
Дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике... 1 317.52kb.
Эпидемиология и клинико-генетические особенности изолированной наследственной... 2 553.05kb.
Коррекция гиперметропии высокой степени методом полиартифакии 14. 1 314.93kb.
Медико-биологические аспекты конструирования биокератопротезного... 1 301.03kb.
В концентрации около 25 ммоль/л. Именно эта фракция кальция является 1 79.34kb.
Кератопластика в ветеринарной офтальмологии 1 360.81kb.
Муковисцидоза 1 31.32kb.
Викторина для любознательных: «Занимательная биология» 1 9.92kb.

Ультразвуковые методы диагностики и мониторинга патологических состояний стекловидного - страница №1/2



На правах рукописи

АНДЖЕЛОВА Диана Владимировна


УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

14.01.07 - Глазные болезни

14.01.13 -Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва


2010г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН



Научные консультанты:

доктор медицинских наук Харлап Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Насникова Ирина Юрьевна



Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

доктор медицинских наук Воронин Григорий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна


Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов


Защита состоится «____» ______________ 2010года в _______ на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 года.


Ученый секретарь


диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В.Макашова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Интерес к проблеме оценки характера патологических изменений стекловидного тела (СТ), а также диагностики природы их возникновения обусловлен значительной распространенностью и полиморфизмом различных проявлений, часто приводящих к существенному снижению зрения, вплоть до слепоты и ивалидности по зрению (74,2%) [Н.А. Пучковская, 1991г.,Е.С.Либман, 1996,1997гг.].

Широко используемым методом диагностики стекловидного тела в клинической офтальмологии до сих пор является ультразвуковое сканирование в В-режиме [Ширшиков Ю.К., 1989г., Фридман Ф.Е., 1989,1990гг., Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., Гундорова Р.А 1991-1993гг.]. Однако, возможности этого метода в рамках стандартного использования не позволяют считать его на современном этапе достаточно информативным. При проведении диагностического исследования в режиме реального времени, а также при оценке результатов по архивным данным не всегда возможно анализировать конкретные количественные характеристики и патологические изменения в стекловидном теле [Анджелова Д.В., 1996 - 1997гг.].

Необходимость получения максимально доступной информации о состоянии СТ, подчёркивает и тот факт, что измененное стекловидное тело служит субстратом, который создаёт условия для появления и прогрессирования таких серьёзных осложнений, как интравитреальное швартообразование, отслойка сетчатки, рецидивирующий увеит.

В последние годы в офтальмологии стали использоваться новые неинвазивные ультразвуковые технологии, основанные на цифровом широкополосном сканировании и применении цветового и энергетического допплеровского картирования. Для оценки структурных изменений ткани глаза и орбиты применяется трехмерное сканирование [Харлап С.И., 2003г., Насникова И.Ю. и соавт., 2003г.].

Широкое распространение и совершенствование современных ультразвуковых методов исследования в клинической офтальмологической практике обусловлено необходимостью разработки новых специальных технологий, которые позволяют более точно осуществлять диагностику и оценивать эффективность лечения различных заболеваний органа зрения, включая патологию стекловидного тела.

Полученные на основе новых ультразвуковых методик результаты, могут являться предпосылкой для внесения корректив в общеизвестные алгоритмы использования диагностического ультразвука, делая особенно актуальным поиск нового комплексного подхода к диагностике и мониторингу (патологических состояний) стекловидного тела с учётом возможностей новейших диагностических технологий.

По имеющимся литературным и другим данным, в настоящее время не всегда представляется возможным определить точные показания к тактике лечения пациентов с гемофтальмами в зависимости от доступной клинической картины, которая характеризует изменения стекловидного тела и определяет тип гемофтальма, его объём и плотность кровоизлияния. Это можно объяснить несовершенством существующих способов диагностики стекловидного тела.

В то же время известно, что в комплексной терапии гемофтальма огромное значение имеют патогенетическая обоснованность, своевременность и интенсивность лечебных мероприятий, которые позволяют с одной стороны - предупредить прогрессирование заболевания и образование грубых фиброзных изменений сетчатки и стекловидного тела, с другой - осуществить профилактику рецидивирования внутриглазных кровоизлияний [Г.С.Полунин, Д.В.Анджелова 2001, 2003гг., Л.К.Мошетова 1999г., А.И.Муха 1999г.].

Таким образом, очевидна целесообразность дальнейшего подробного изучения различных клинических и диагностических аспектов развития патологии СТ, в частности гемофтальма. Ряд вопросов касающихся этой темы, остаются до настоящего времени, недостаточно изученными. Не разработана классификация для практического применения, основанная на результатах ультразвуковых методов исследования. Остаётся открытым вопрос о состоянии кровотока в орбитальных сосудах при патологии стекловидного тела различного генеза. Не определена роль электрофизиологических исследований в оценке эффективности лечения пациентов с патологией стекловидного тела. Не выработан единый, патогенетически обоснованный подход к тактике лечения гемофтальма. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения данной работы.
Целью настоящего исследования является создание комплексной системы диагностики и мониторинга состояния стекловидного тела в норме и при патологии с помощью ультразвукового цифрового пространственного сканирования.
Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-топографические особенности стекловидного тела в норме и при различных патологических состояниях глаза при помощи современного ультразвукового цифрового комбинированного пространственного сканирования в 2D и 3D режимах.

2. На основании результатов 2-х мерного ультразвукового сканирования разработать анатомо-топографическую классификацию патологических состояний стекловидного тела, отражающую оценку состояния стекловидного тела и его топографическое взаимодействие с окружающими структурами.

3. Разработать клиническую классификацию патологических состояний стекловидного тела на основе результатов 3-х мерного ультразвукового сканирования с определением качественных и количественных диагностических критериев, характеризующих: объём, структурные изменения, акустическую плотность и степень распространенности патологических изменений различных участков стекловидного тела.

4. На основании электрофизиологических исследований оценить функциональное состояние нейрорецепторного аппарата глаза и изучить наличие корреляционной зависимости между электрофизиологическими и ультразвуковыми параметрами у пациентов с гемофтальмом.

5. Изучить показатели регионарной гемодинамики глаза у пациентов с гемофтальмом с помощью цветового допплеровского картирования глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий, а также исследовать наличие корреляционной зависимости между гемодинамическими и ультразвуковыми параметрами.

6. По результатам комплексного динамического исследования определить наиболее информативные параметры при мониторинге пациентов с гемофтальмом.

7. По данным проведенных исследований разработать алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с гемофтальмом с учётом наиболее информативных ультразвуковых, гемодинамических и электрофизиологических параметров глаза.

8. При помощи нейросетевого анализа провести оценку информационной эффективности методов диагностики гемофтальма на основании которых разработать компьютерную программу, позволяющую определять наиболее эффективный метод выбора тактики лечения гемофтальма.
Положения, выносимые на защиту

1. Высокочастотное цифровое широкополосное ультразвуковое сканирование в режиме 3D, позволяет определять анатомические и топографические особенности стекловидного тела в норме и при патологии, определять количественные и качественные диагностические критерии при патологических состояниях стекловидного тела, являясь наиболее информативным методом исследования в диагностике и мониторинге заболеваний стекловидного тела.

2. Разработанные анатомо-топографическая и клиническая классификации патологических состояний стекловидного тела на основании данных ультразвукового исследования, позволяют определять характеристику нозологических состояний стекловидного тела, оценивать степень его изменений, а также определять диагностические и прогностические критерии, характеризующие объём, площадь и акустическую плотность помутнений стекловидного тела.

3. На основании комплексного обследования пациентов с патологией стекловидного тела, включающее в себя ультразвуковое сканирование, цветовое допплеровское и энергетическое картирование сосудов глазного яблока и электрофизиологические методы исследования нейрорецепторного аппарата глаза, выявлены наиболее чувствительные диагностические и прогностические параметры, позволяющие определять эффективность различных методов лечения.

4. Нейросетевой анализ, основанный на наиболее информационно значимых ультразвуковых, гемодинамических и электрофизиологических показателях глаза, позволяет построить автоматизированную диагностическую систему (искусственную нейронную сеть), способную определять наиболее эффективную стратегию и тактику лечения пациентов с гемофтальмом.
Научная новизна.

Впервые, были определены ультразвуковые параметры и соотношения неизмененного стекловидного тела и глазного яблока: средний объём стекловидного тела составляет 3,7±0,3 см³ (от 3,67 см³ до 5,5 см³), средний показатель акустической плотности – 3,8±0,2 MG (от 3,2 MG до 4,4 MG), среднее соотношение объёма стекловидного тела к объему глазного яблока составило 0,56 ( от 0,53 до 0,63 в зависимости от размера передне - задней оси глаза).

Впервые, с помощью 3-х мерного пространственного ультразвукового сканирования, определены качественные (акустическая плотность) и количественные (объём и степень распространенности) критерии оценки состояния стекловидного тела, на основании которых разработана клиническая классификация помутнений, учитывающая распространенность и степень его эхогенности (Патент на изобретение RU № 2295918, 2006).

Впервые, на основании 2-х мерного ультразвукового серошкального сканирования в В-режиме, разработана анатомо-топографическая классификация патологии стекловидного тела, характеризующая:

- изменение положения стекловидного тела (задняя отслойка, передняя отслойка, авитреальный глаз);

- собственные изменения стекловидного тела (деструкция, гемофтальм, витреоретинальные тракции, эндофтальмит, дислокация хрусталика и ИОЛ, инородные тела);

- патологию стекловидного тела, вызванную изменениями других структур глаза (отслойки оболочек, неопластические процессы)(Сертификат на базу данных № 2007620204, 2007).

Впервые определена чувствительность различных методов диагностики гемофтальма и разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с гемофтальмом.

На основании проведенных исследований разработана компьютерная программа позволяющая определять эффективный метод лечения гемофтальма в зависимости от информационно значимых диагностических параметров: акустической плотности, объёма, диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и глазной артерии, КЧСМ и амплитуды «а»-волны электроретинограммы (Патент на изобретение RU №2365359 2009).
Практическая значимость работы.

Предложенные классификации патологии стекловидного тела, разработанные на основании ультразвуковых диагностических критериев, могут быть использованы в клинической практике врачей – офтальмологов и специалистов лучевой диагностики.

Определена чувствительность различных ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования, свидетельствующих о целесообразности их применения в диагностике и мониторинге у пациентов с патологией стекловидного тела.

Разработанная автоматизированная система с учётом информативно значимых параметров позволяет определить наиболее эффективную стратегию и тактику лечения.


Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» г. Москва (2004 г.); 4-й национальной научно-практической конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» в г. Смоленске (2005г.); научно-практической конференции посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены, г. Москва (2006); научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» г. Москва (2006г.); 16 Европейском офтальмологическом конгрессе SOE, Австрия (2007г.); научно- практической конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения», г.Москва (2008 г.); заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН (2010г.).


Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 12 работ в центральной печати, получено 3 патента на изобретение.


Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка используемой литературы, состоящего из 163 отечественных и 87 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 51 рисунком и 20 таблицами.




СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала

Клинические исследования были проведены у 650 пациентов (847 глаз), из них с патологией стекловидного тела 550 больных (647 глаз) и 100 здоровых добровольцев (200 глаз). В исследовании приняли участие 410 женщин (63,1%) и 240 мужчин (36,9%) в возрасте от 25 до 65 лет, средний возраст составил 52,1±2,3 г.

Все пациенты c патологией стекловидного тела находились на обследовании и лечении в клинике Государственного учреждения НИИ глазных болезней РАМН г. Москвы, в период с 2002-2007 гг. У данных пациентов были диагностированы следующие нозологические состояния: гемофтальм 150 больных (150 глаз), деструкция СТ 52 пациента (52 глаза), задняя отслойка стекловидного тела 48 больных (48 глаз), авитреальный глаз - 15 больных (15 глаз), витреальные тракции - 25 больных (25 глаз), эндофтальмит- 3 больных (3 глаза), дислокация хрусталика - 15 больных (15 глаз), дислокация ИОЛ - 10 больных (10 глаз), инородное тело - 12 больных (12 глаз), цилиохориоидальная отслойка - 40 больных (40 глаз), экспульсивная геморрагия - 13 больных (13 глаз), отслойка сетчатки - 55 больных (55 глаз), ретиношизис - 25 больных (50 глаз), экссудативно-геморрагическая ВМД - 72 пациента (144 глаза), объёмные образования глаза - 15 больных (15 глаз).

Обследование данных пациентов легло в основу разработки ультразвуковой классификации патологических состояний стекловидного тела.

Анализ результатов лечения был проведен у 150 пациентов с гемофтальмом. В зависимости от метода лечения данные пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту:

1-ую группу составили 57 пациентов, которым в качестве лечения проводилась традиционная консервативная терапия: парабульбарное антиоксидантных препаратов введение эмоксипина 1% - №10-15 на фоне общего применения (внутримышечное введение мексидола).

2-ю группу составили - 50 больных, которым проводилась ферментотерапия в виде парабульбарных инъекций коллализина 700 ЕД №10-15 на фоне общего применения антиоксидантов.

3-ю группу составили - 43 пациента, которым была проведена витрэктомия.

В среднем, сроки возникновения гемофтальма составили 15,6±3,2 дня. У 64 пациентов гемофтальм развился на фоне сахарного диабета, у 86 пациентов – на фоне гипертонической болезни.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя: определение остроты зрения, биомикроскопию, пневмотонометрию, офтальмоскопию и статическую периметрию, а также ультразвуковое сканирование орбиты в 2D и 3D – режимах.

Диагностическое исследование 150 пациентов с гемофтальмом включало также, помимо перечисленных методов обследования, проведение электрофизиологических исследований с определением критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), порога электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН), проводимых на электроофтальмостимуляторе «ЭО-1», проведение электроретинограммы и цветового допплеровского картирования сосудов глаза в динамике через 1, 3 и 6 месяцев от начала заболевания.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке по компьютерной программе « Статистика -6».


Методики исследования.

Все ультразвуковые исследования (ЦДК, ЭК, 2D, 3D) проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц ( 2-D сканирование) и объёмного датчика частотой 5-12 МГц (ЦДК,ЭК, 3D сканирование) контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине.



Проведение ультразвукового сканирования глаза методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭК), позволявшего качественно и количествнно оценить кровоток в сосудах глазного яблока при наложении цвета на двухмерное черно-белое изображение глазного яблока и ретробульбарного пространства.

При ЦДК и ЭК сосуды идентифицировали по отношению к анатомическим образованиям орбиты (анатомо-топографическая идентификация), по цветовому коду и в зависимости от направления движения крови относительно датчика – кровоток по направлению к датчику обозначают красным цветом, а от датчика – синим цветом. Цвета становились более светлыми при увеличении скорости, низкие скорости кодировались темными тонами красного и синего.

После проведения идентификации орбитальных сосудов, переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), конечной диастолической скорости кровотока (Vmin), индекса резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI).

Методика проведения ультразвукового исследования глазного яблока в 2D- режиме, при которой анализировали состояние анатомических структур глазного яблока и ретробульбарного пространства, измеряли максимальное по величине и площади изображение кровоизлияния. Акустическую плотность помутнений оценивали по условным единицам - Mean Gray Value (MG, средняя серая шкала).

Методика проведения ультразвукового исследования глазного яблока в 3D-режиме. Для определения плотности помутнений получали трёхмерное изображение глаза, и производили выделение объёма помутнений из объёма стекловидного тела в нескольких плоскостях сечения. Созданная виртуальная модель помутнений подвергалась математической обработке, в результате чего, получали сведения об объёме и плотности помутнения. Данные о плотности были представлены в виде графика гистограммы и цифровых значений индекса MG. Объём внутриглазных помутнений измеряли в см³.

Оценка ультразвуковой картины основывалась на разработанной нами «Классификации патологии стекловидного тела на основании современных ультразвуковых методов исследования» [Сертификат на регистрацию базы данных № 2007620204, 2007].

Ультразвуковые количественные диагностические критерии гемофтальма (объём, степень распространённости, акустическая плотность кровоизлияния) оценивали на основании разработанного способа трёхмерной ультразвуковой диагностики гемофтальма [Патент RU №2295918, 2006].

Электрофизиологическое исследование: ПЭЧ, ЛЗН и КЧСМ проводили на электроофтальмостимуляторе «ЭО-1», ЭРГ проводили на диагностическом компьютеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН. Для оценки результатов ЭРГ были исследованы следующие параметры: - амплитуда а-волны - от изолинии до первого негативного пика (мкВ); - амплитуда b-волны - от первого негативного пика до следующего за ним позитивного пика (мкВ); - латентность а- и b-волн - время от начала стимуляции до пика этих волн (мс).
следующая страница >>