Примерные ответы на вопросы к экзамену По курсу: «основы психосоматики»

Примерные ответы на вопросы к экзамену

По курсу:

«ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ»

(IV курс, 2005/2006 уч.г.)
Лектор – проф. Николаева В.В.

Благодарим наших авторов!

Н. Вотрина – вопросы 14, 15, 24, 27, 28, 34.

Т. Матросова – вопросы 3, 5, 9, 18, 43.

О. Некрасова – вопросы 6, 22, 25.

И. Плужников (ред.) – вопросы 1, 2, 10, 11, 12, 13, 16 (совм. с Е. Щербиной), 17, 23, 31, 35, 36, 37, 38, 42.

Е. Станковская и Р. Файзуллина – вопросы 4, 7, 8, 19, 20, 26, 30, 32, 33, 40, 41, 44.

1. Идея целостного подхода к больному в работах русских врачей XIX века.

Истоки целостного подхода в отечественной медицине. Истоки медицины в Европе – Древняя Греция:

Школа первых анатомов. У человека определенная болезнь. Болезнь – повреждение, поражение определенного органа. Лечение определенного органа («органоцентризм»).
Школа психиков (Гиппократ). Болен человек!!! Идея целостного, холистического подхода.

Медицинская деонтология (от deontos – долг) – наука о врачебном долге. Правила:

Лечить не болезнь, а больного
Знать и учитывать в процессе лечения особенности пациентов
Щадить больного, не вредить ему, помогать природе
Иметь широкий гуманитарный взгляд на человека и мир.

XIX в., Россия. Классическая клиническая школа. Представители:

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Врач широкого профиля, современник Пушкина, профессор Московского Университета. Один из основоположников терапии и военной гигиены в России, профилактического направления в русской медицине. Разработал схему обследования больного; впервые ввел в практику составление истории болезни. Кредо: «Болен не отдельный орган, а человек в целом!». Погиб, заразившись холерой.
Григорий Антонович Захарьин (1830-1897). Вторая половина XIX в. Русский терапевт, основатель московской клинической школы, учитель Чехова. Он уделял отдельное внимание субъективным жалобам больного. Клинико-психологическая беседа: открытая возможность изучения субъективных жалоб больного.
Алексей Александрович Остроумов (1845-1908). Большое внимание уделял изучению семейного анамнеза больных + наследование традиций. Проповедовал правильный образ жизни и т.п.
Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900) и Пётр Борисович Ганнушкин (1875-1933). Психиатры рубежа XIX-XX веков. Первый является одним из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатров, второй известен как основатель т.н. «малой психиатрии» (пограничных состояний), труды по организационным аспектам и социальной психиатрии. В психосоматике: психические изменения наблюдаются при любом телесном страдании, особенно хроническом. «Нет ничего в норме, чего бы ни было в патологии» (Сеченов, перифраз Гиппократа). «Душа, расстроившись, не перестаёт быть душой» (В.Х. Кандинский).

2. Поведение типа А. Психологический аспект изучения этого типа поведения.

Методология. Изучение т.н. «поведения типа А» является бихевиористским ответом на сложившуюся в психосоматике специфического направления ситуацию.

Врачи Фридман и Ройзенман (1959) предложили отказаться от психоанализа (ДА!!!), т.к. он не оправдал себя и обратиться к поведению, поскольку оно является воистину объективной реальностью.

Клиническая модель: инфаркт миокарда (ИМ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). ПО мнению представителей данной теории, по крайней мере, эти два заболевания являются следствием определенных стереотипов поведения. Особый поведенческий синдром – поведение типа А.

Основные черты поведения типа А:

Склонность к конкуренции
Стремление к высоким достижениям
Подавляемая вследствие социальных норм избыточная враждебность
Агрессивность в поведении
Торопливость
Тревожность
«Взрывная» речь
Мышечная напряженность особенно в лицевой мускулатуре
Повышенная ответственность

(ср. у Данбар – вопросы №№ 7, 40).

Статистическое подтверждение. Поведение типа А чаще всего встречается в мужской популяции. Мужчины с поведением типа А (39-49 лет) в 6,5 раз чаще обнаруживают ИМ и ИБС. Что наиболее патогенно? Конкурентность, жизнь в условиях нехватки времени и цейтнота, враждебность.

Враждебность – наиболее выразительный предиктор патологии!

Вильямс с коллегами изучал большую выборку испытуемых (около 3000 человек), в которой было диагностировано поведение типа А. Выводы: у испытуемых с низкой враждебностью только в 48% выявлялась ИБС, у кого высокая враждебность – 70% больных ИБС.

В другом исследовании изучалась обширная выборка врачей. В 20 лет диагностировалась враждебность, через 20 лет всех испытуемых диагностировали ещё раз. Результаты: чем выше враждебность, тем больше патологии.

Проблема роли враждебности в поведении типа А. Проблема: что нам дают «высокие показатели враждебности»? Это ИМ и ИБС, или что-то ещё? Каков психологический статус понятия «враждебность»? Факт: многие исследователи используют в своих работах как синонимы такие понятия как «агрессия», «враждебность», «гнев» и др. При таком положении дел трудно сравнивать результаты различных исследований.

Басс (1950-90-е гг.): попытка определить статус понятия «враждебность». Он предложил следующую модель, состоящую из 3-х компонентов в структуре психического:

Поведенческий ← Агрессия
Эмоциональный ← Гнев
Когнитивный ← Враждебность.

Вопросы к модели: такова ли структура психического? Где воля, самосознание? Почему эмоциональной составляющей соответствует именно гнев (это ведь может быть и вина, и гнев, и раздражение)?

Охматовская (под руководством С.Н. Ениколопова): враждебность – это негативные отношения (к контексте психологии отношений Мясищева). Параметры:

Объект враждебности: люди, события, абстрактные явления (жизнь, смерть, будущее, прошлое, смысл жизни и проч.).
Широта/узость: генерализованная враждебность. Пр.: бред отношений.
Уровни враждебности: степень выраженности.
Степень осознанности.
Качественная специфика показателей враждебности: форма выражения.
Степень устойчивости.

Чем больше этого всего, тем сильнее возрастает патогенное качество враждебности.

Соматические симптомокомплексы у лиц с поведением типа А. Даже в спокойном состоянии у молодых людей с поведенческим синдромом поведения типа А наблюдается повышенное артериальное давление. Таким образом, эмоциональная напряженность (кстати, часто вызываемая самим больным, когда он буквально заставляет себя жить в ситуации цейтнота) вызывает следующие соматические симптомы:

Повышение уровня холестерола в крови (защита стенок сосудов от износа)
Повышение частоты сердечных сокращений ведет за собой более быстрое оседание холестерола на стенках сосудов
Повышается риск тромбообразования
Высокие показатели артериального давления ведет за собой повышенный износ сосудистых стенок и как следствие холестериновые бляшки.

Вывод: патология сердечно-сосудистой системы является следствием хронизация эмоционального напряжения (+ ещё некоторые биологические факторы играют роль, но психологические детерминанты важны).

Возникновение поведения типа А. Факторы возникновения поведенческого синдрома:

Конституциональные факторы, тип ВНД.
Стиль жизни больного (сейчас возникла целая когорта женщин, который заболевают ИМ и ИБС).
Характер межличностных отношений.
Уровень переживания ответственности (автоматическая мысль: «Я ответственен за всё! Эти идиоты вокруг ничего не могут сделать! Я должен делать всё сам!»).
Профессия: бизнесмены, администраторы, операторы сложных систем

Вопрос о симптомообразовании в концепции поведения типа А.

Пусковая (триггерная) ситуация дающая начало симптому: ???
Индивидуальные особенности реагирования: есть или нет поведенческого синдрома поведения типа А.
Выбор органа: слабость звена сердечно-сосудистой системы.

3. Психоаналитический подход в психосоматике. Критическая оценка этого подхода.

5. Гипотеза психосоматической специфичности.

Основная психосоматическая проблема – это проблема симптомообразования. Можно выделить два основных подхода:

Специфический подход: исследователи делают попытки найти некоторые психологические факторы, которые становятся факторами риска психосоматических расстройств.
Неспецифический подход: исследователи рассматривают целостную психофизиологическую систему как фактор, отвечающий за симптомообразование.

Специфический подход:

Теоретический источник – Психоанализ.

Можно выделить три этапа в развитии психосоматических идей в русле психоанализа:

1920-30 годы: Период активного освоения медициной идей психоанализа и их внедрение в понимание сути психосоматической патологии.

Почему психоанализ так привлекателен для медицины? –

Положение о взаимосвязи телесного и психического; принцип целостности;
Объяснение механизма взаимодействия между телесным и психическим – КОНВЕРСИЯ. Конверсия – смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела. Происходит как бы прыжок из психической в соматическую иннервацию. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений и его энергия преобразуется в соматическую сферу.

ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ ПСИХОАНАЛИЗА:

Важная роль влечений в жизни человека. Вытесненные влечения не теряют своей силы, своей психической энергии. И могут обладать патогенной энергией.
Символическое значение некоторых невротических симптомов. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Способность человека на языке тела драматически выражать свои влечения.
Возможность исцеления больного через осознание ситуации, конфликта в ходе особым образом организованной процедуры психоанализа.

ГИПОТЕЗА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТИ:

Имеется однозначная логически понятная связь между симптомом соматической болезни и содержанием вытесненного конфликта, истоки которого находятся в детстве.

ЗАКОН ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройства функции органа. Симптомы имеют символическую природу – это символы вытесненного конфликта.

ПРОБЛЕМА СИМПТОМООБРАЗОВАНИЯ: необходимо понять природу конфликта, анализируя самые ранние периоды детства.

КРИТИКА ПСИХОАНАЛИЗА:

Идея единой этиологии самых разных соматических заболеваний
Основной и общий для всех механизм КОНВЕРСИИ
Произвольность и метафоричность интерпретаций
Основной метод – ненаучный. Отсутствие эксперимента, основных средств объективации.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА:

Психоаналитические представления вернули в медицину человека
Целостный подход к личности
Соматическая болезнь может иметь индивидуальный смысл для больного, который можно понять, рассматривая биографию самого человека
Для понимания природы соматических заболеваний важен анализ ранних этапов болезни (важен акцент не только на соматических аспектах, но и на психологических).
Психоанализ предложил алгоритмы диагностики и лечения, поэтому он жил, жив и будет жить! =)

1930-50 годы: Период коррекции, ревизии психоаналитических интерпретаций, направленной на сближение психоаналитически направленной психосоматики с традиционной медициной.

Этот этап связан в основном с именем Ф. Александера:

Исследователь отталкивается от идеи сближения психоанализа и традиционной медицины.

Идея полипричинности. Основные факторы:

Б (болезнь) = f (функция от) {а, Ь, с, d, e, g, h, i, j,......n};

а — наследственная предрасположенность;

b — родовые травмы;

с — органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов;

d — особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т. д.);

е — переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

g — переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

h — эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;

i — недавние телесные повреждения;

j — недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями.

Переосмысление гипотезы психосоматической специфичности.

Эмоция – как опосредующее звено между конфликтом и симптомом, как основной механизм симптомообразования (см. вопрос № 9,43).

Классификация форм психосоматической патологии:

Основание классификации: глубина подавления конфликта.

конверсионные
вегетативные неврозы
болезни психосоматической специфичности →

7-ка болезней:

Артериальная гипертензия
Язвенные поражения
Сахарный диабет
Нейродермиты
Неспецифические полиартриты
Бронхиальная астма
Гипертиреоз

Позже добавлены: мигрени; головная боль напряжения; ишемическая болезнь сердца.

3. 1960-наше время: Отход, отказ от многих предложений психоанализа, попытка поиска новых психологических конструктов и интерпретаций. Эклектическое соединение идей, рожденных в различных област

4. Динамика внутренней картины болезни в процессе лечения.

(исследование Николаевой, Муладжановой)

динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением значения того или иного компонента. Каждый их уровней ВКБ проходит особый путь формирования. Важным ситуационным фактором ,формирующим ВКБ, становится ситуация лечения: тяжесть и длительность процедур, степень зависимости от аппаратуры и персонала, отношения с мед работниками.
рассмотрим этапы формирования ВКБ в ходе лечения ХПН (хрон почеч недостаточность) гемодиализом. (хотя конкретика заболевания не принципиальна, важна сама сложившаяся ситуация в целом – ситуация болезни и лечения). стресс-факторы, связ с лечением гемодиализом: связ с самой процедурой, при полной зависимости от аппарата; с ситуацией пребывания в больнице среди больных людей; режим и ограничения.

Этапы:

На этапе подготовки к лечению наиболее выражен эмоциональный компонент. Человек осознает себя как больного, вынужден находиться в непривычных, ограниченных условиях, что естественно сопровождается изменениями в эмоциональной сфере: больной напряжен, испытывает страх перед всей сложившейся ситуацией, тревогу перед предстоящим лечением. также и мотивационный уровень отличается негативной окраской всей ситуации в больнице: больной тяготится вынужденным пребыванием в больнице, недоволен условиями, персоналом. в это время начинает активно развиваться интеллектуальный уровень, в больнице больной постоянно получает некоторую информацию, в том числе и от других пациентов. Сенситивный уровень обычно адекватен объективным симптомам, хотя наблюдается явная ретроспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.
На следующем, начальном этапе лечения, наблюдается два варианта развития ВКБ, в зависимости от тяжести состояния больного.
1. Самочувствие человека, поступившего в крайне тяжелом состоянии, характеризуется значительным улучшением, наблюдается уменьшение и изменение жалоб; также наблюдается и изменение эмоционального уровня: улучшается настроение. интеллектуальный уровень также носит позитивную окраску, характеризуется положительной оценкой перспектив лечения и своего состояния. На мотивационном уровне происходит актуализация прежних жизненных целей.
2. Второй вариант ВКБ складывается у больного, прошедшего подготовительный этап к лечению. Самочувствие такого больного также характеризуется общим улучшением, однако содержание жалоб более адекватно объективной картине. Более развит интеллектуальный компонент. эмоциональный компонент менее выражен, хотя и наблюдается некоторый подъем настроения, снижение страха. мотивационный уровень характеризуется оживлением некоторых прежних интересов, более избирательное отношение к персоналу. Именно при первом варианте развития ВКБ возможно формирование завышенной модели ожидаемых результатов.
Если лечение затягивается, больной переходит на этап хронического лечения. Ведущим становится интеллектуальный уровень, который в какой-то степени определяет остальные. Больной активно собирает всю информацию о болезни, о проводимом лечении и его возможных последствиях. Сенситивный уровень основывается скорее на объективных данных анализов и оценок врачей, нежели на основе собственных ощущений. Эмоциональный компонент характеризуется общей негативной окраской, раздражительностью, снижением настроения. Именно на этом этапе возможно неадекватное изменение мотивационного уровня, при котором на первый план выступает мотив сохранения здоровья. («фрагментарный» вариант ВКБ по Муладжановой, при кот больной склонен переоценивать значимость физического статуса и недооценка значение психических изменений).

На начальных этапах заболевания мотив сохранения жизни актуализируется только в определенных ситуациях (в случаях обострения, ухудшения состояния, в которых больной начинает активно следить за собой, обследуется, держит режим). Болезнь воспринимается человеком как преграда, препятствие к возвращению к прежней жизни, поэтому мотив сохранения здоровья скорее выступает как ситуационный, он занимает определенное место в системе и подчинен более дальним мотивам.

Ситуация меняется на этапе хронического лечения: сигналом к нарождающимся изменениям является качественно новое эмоциональное состояние больного (раздражительность, конфликтность, негатив); мотив сохранения жизни выделяется среди других и стабилизируется, подчиняет себе другие мотивы. Оказывая влияния на всю систему отношений человека, новый ведущий мотив постепенно перестраивает ее, причем не только актуальное, но и то, что сложилось в преморбиде (прежние формы деятельности, связи человека с окружениям). так, например, деятельность имеет значение лишь как средство отвлечения от тяжелых мыслей, но не несет в себе собственной побудительной силы (происходит «сдвиг мотива на цель»). вследствие таких изменений круг актуальной деятельности сужается, меняются интересы больного, сфера его активности, беднеют связи с окружением. значимыми становятся только те события, только та деятельность, которая не противоречит выделившемуся мотиву. Сужается временная перспектива: разрушается направленность в будущее, происходит нарушение опосредования настоящего через будущее: больные не строят планов, прогнозов, возникает гипертрофия значимости настоящего.

В итоге формируется новая ведущая деятельность – по сохранению здоровья, т.е. забота о своем состоянии проходит путь от средства до становления смыслом жизни.

Другой вариант:

Динамика ВКБ в процессе лечения.

ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

этап		Уровни ВКБ	Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения		чувственный	Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
		эмоциональный	Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
		интеллектуальный	Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
		мотивационный	Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения	Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень)	чувственный	Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
		эмоциональный	Хорошее настроение (иногда до эйфории)
		интеллектуальный	Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
		мотивационный	Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
	Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень)	чувственный	Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
		эмоциональный	Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
		интеллектуальный	Нейтральная оценка гемодиализа
		мотивационный	Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения	Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии)	чувственный	Жалобы соответствуют объективным данным
		эмоциональный	Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
		интеллектуальный	Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
		мотивационный	Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
	Адаптация	чувственный	Жалобы соответствуют объективным данным
		эмоциональный
		интеллектуальный	Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
		мотивационный	Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
	Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе)	чувственный	Не предъявляют жалоб
		эмоциональный	Перспектива будущего оценивается противоречиво
		интеллектуальный	Следят за своим состоянием
		мотивационный	Нарушение мотивационного компонента мышления

На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.

Квасенко, Зубарев:

Формирование соматонозогнозии:

Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).
Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.
Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.

Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:

Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).
Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.
Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.

Ведение больного:

Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.
На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).
Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.

стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.
6. Проблема ятрогений. Психологические исследования ятрогений.

Изучение ВКБ является результатом психологического контакта личности врача и личности больного. Влияние врача может быть настолько велико, что может определять течение болезни и в любом случае играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть ВКБ больного.

Влияние врача на психику больного представляет собой огромный терапевтический фактор. Врач обладает таким сильным орудием воздействия, как авторитетное слово (Павлов: слово – мощный раздражитель больших полушарий мозга). Слово врача, как и любое другое его средство может иметь не только позитивный эффект, но негативный. Причем вредное действие всегда (!) получается против воли врача и вопреки его лучшим побуждениям.

Иатрогенные заболевания (О. Бумке) – заболевания, возникающие вследствие неправильного влияния врача на психику больного.

Бумке: участие врачебного совета в происхождении иатрогенного заболевания остается неизвестным и самому врачу. Причина и происхождение (ИЗ – иатрогенного заболевания) распознается другим врачом. При этом больной оказывается совершенно здоровым или страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни диагноз, ни плохой прогноз врача.

Психогенез заболеваний идет разными путями; источником его может быть вся окружающая больного обстановка (освещение мед.вопросов в СМИ, заболевания близких, неправильное поведение врача и т.п.). Впрочем, не всякий больной в равной степени подвергается риску И(я)З, это зависит от психического профиля личности больного. Легче всего ятрогения возникает у невропатов и психопатов с конституцией, отягощенной психопатической наследственностью.

ИЗ можно разделить на 2 группы:

у больного нет органического заболевания
органическое заболевание есть, течение и исход которого ухудшаются вследствие неправильного поведения врача.

4 главнейших момента в деятельности врача, ведущие к ИЗ:

собирание анамнеза больного (ошибки: акцентирование внимания больного на перенесенных болезнях, если нет основания связать их с нынешним)
изучение ВКБ (ошибка: фиксация определенного симптома в сознании больного)
оценка результатов лабораторного исследования больного (ошибки: пере- или недооценка данных анализа, неправильное толкование больным этих результатов, выдача больным недостаточно полных мотивированных результатов)
постановка диагноза и прогноза заболевания (возникновение ИЗ зависит от тона, в котором врач высказывает диагноз, и от пояснений, которые он при этом дает)

7. Концепция профилей личности в психосоматике.

40. Проблема типологических особенностей личности в психосоматике.

Теория профилей личности была предложена Dunbar (психоаналитик, последовательница Александера)

Основная идея: У лиц с разными формами патологии (Данбар работала с болезнями органической специфичности) наблюдаются нозоспецифические характеристики личности.

«Коронарная» личность (заболевания сердца): энергичные, деятельные, властолюбивые, авторитарные люди, ориентированные на успех в жизни, на высокое качество достижений. Ставящие перед собой многочисленные сложные цели и склонные эти цели достигать. Ведущие активную жизнь, вступающие в конфликты.
«Язвенная» личность: категоричность, прямолинейность поведенческих программ, суждений, некоторая ригидность программ, формальное следование социальным нормативам. Часто испытывают потребность в поддержке со стороны других, которую пытаются скрыть. Тревожность. Мизантропическая настроенность.
Бронхиальная астма: неуверенность, зависимость, чувство вины при общении с другими. Неустойчивость самооценки, притязаний с переживанием тревожности. Субдепрессивная окраска поведения.
Сахарный диабет (раннее начало + инсулинозависимые): эпилептоидность, неустойчивость аффекта.

Методы: клинические: наблюдение, беседа, анализ + анамнез: наличие психических травм, распределение их во времени, семейный психологический анамнез. Особенности взаимодействия с другими людьми (тип межличностных контактов). Социальный статус, степень удовлетворенности занимаемым местом.

Недостатки: сугубо эмпирические, мало разработанные категории. Качество мотивации, эмоциональные особенности, самооценка вводятся, но не прорабатываются психологически. Нет исследовательской работы за материалом.

По Dunbar, чтобы понять природу симптомов, важно знать не только аффект, но и личностный профиль. Личностный профиль имеет диагностическое и прогностическое значение. Но прогностическая валидность сомнительна, так как классификация составлялась по результатам наблюдения за больными (хрониками). Уже в силу адаптации к болезни человек меняется значительно. То есть непонятно, причиной или следствием заболевания являются определенные черты.

Достоинство: чрезвычайно привлекательная идея связи личных характеристик и болезней.

По существу, здесь нет теории профилей.

Итог:

Триггерная ситуация – аффективный конфликт.
Почему при одной и той же пусковой ситуации у некоторых возникают соматические симптомы, а у других – нет? Индивидуальные различия связаны с особенностями личностного профиля.
С чем связан выбор органа поражения? Х-фактор.

К «концепциям», делающим упор на типологические особенности личности относятся также: бихевиоральная концепция поведения типа А и концепции алекситимии.
8. Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни.

20. Влияние возраста на формирование внутренней картины болезни.

30. Возрастная динамика внутренней картины болезни.

32. Внутренняя картина болезни как сложный психосоматический феномен.

Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.

В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.

Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.

ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.

Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.

ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.

Важнейшие характеристики ВКБ:

универсальность (возникает при любом заболевании);
возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;
На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.

Структура ВКБ:

Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):
- Собственно телесные ощущения
- Эмоциональный тон ощущений
Рациональный, интеллектуальный компонент:

Информация о болезни
собственный опыт болезни
ожидаемые результаты лечения

Эмоциональный.

Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.

В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.

Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.

В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.

Особенности ВКБ в разных возрастах:

Младший возраст (6-10/11 лет)

Подростковый возраст

Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.
Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.
Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.
Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.

Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет.

Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.
Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.
Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.
Ближайший взрослый – носитель значений.

Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:
1. выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;
2. уход в фантазии, отрицающие болезнь;
3. семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);
4. сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:

Возрастная динамика ВКБ.

Содержание ВКБ у детей зависит не столько от характера болезни, о ее локализации, от степени витальной угрозы, сколько от психологических особенностей детского возраста; она связана с ведущей деятельностью, характерной для определенного возрастного периода.

У детей до 10 лет еще не сформировано культурно-эталонное представление о болезни и здоровье; не сформирован образ телесного Я, представления о собственном теле достаточно разрозненны, недифференцированы. У ребенка еще нет психологических средств для понимания собственного состояния, анализа телесного самочувствия. Болезнь презентируется ребенку через систему ограничений:

ограничение двигательной активности, которая является необходимым условием психического развития; важна для полноценного протекания игровой деятельности, поэтому болезнь часто воспринимается как нарушение или разрушение игры;
ограничение познавательной активности – особенно ярко проявляет себя в младшем школьном возрасте; до 70% детей в стационаре считают себя несчастливыми, т.к. не могут посещать школу, общаться со сверстниками;
ситуация лечения связана с применением неприятных, болезненных процедур; часто возникают страхи, которые могут фиксироваться, особенно при длительном лечении.

Важным фактором формирования ВКБ является близкий взрослый (его эмоциональная реакция, оценки, убеждения), а также врачи и медперсонал; они способствуют означиванию телесных ощущений.

Факт выписки, купирования боли часто рассматривается ребенком как акт излечения.

В предподростковом и подростковом возрасте формируется телесное Я как необходимый элемент образа Я в целом. Имеется дифференцированное представление о теле, тело обретает язык описания отдельных органов, телесного состояния, телесного самочувствия. Таким образом, в этот период возникает возможность самоанализа, самостоятельного означения телесных феноменов. Имеют значения те фрустрации, которые создает болезнь, особенно при хронизации. Основными преградами для подростка являются:

дефицит общения со сверстниками, что может быть вызвано характером заболевания (например, стационарное лечение) или устанавливаться произвольно в результате самоизоляции в силу психотравмирующего влияния болезни (например, при псориазе); самоизоляция может приводить в вторичной аутизации и к сильной привязанности к родителям;
ощущение остановленности жизни, т.к. в этом возрасте формируются жизненные планы, а болезнь представляет угрозу для их осуществления.

К подростковом возрасту относятся первые удачные и неудачные способы совладания. Существует 3 основные стратегии:

сверхактуализация будущего – болезнь рассматривается как трудная жизненная ситуация, преграда на пути достижения жизненных целей, но преодолимая; подросток строит реальные планы на будущее с учетом болезни и возникших преград; подросток открыт контакту, нет конфликта и агрессии;
уход в фантазии – построение красочного иллюзорного мира, в котором болезнь отсутствует; подросток мало доступен контакту, негативистичен в отношении любых воздействий; конфликтен;
самоизоляция (аутоинвалидизация) – возникает в ситуации симбиоза; вся семья в ситуации болезни ребенка занимает стратегию обороны, следовательно ребенок не преодолевает трудности, связанные с болезнью, у него может возникнуть ипохондрическая фиксация.

Можно рассмотреть возрастную динамику ВКБ на примере больных атопическим дерматитом и псориазом.

Дети младшей возрастной группы были послушными, добросовестными в учебе, при этом отмечалась несамостоятельность, зависимость от родителей. У них представлен уровень глубокого чувственного отражения болезни (зуд, неприятные процедуры лечения) при спокойном отношении к ней и разумной оценке степени ее тяжести и последствий. Они не чувствуют себя ущербными, не скрывают свою болезнь, у них много друзей. Для них ведущей является учебная деятельность, и болезнь не препятствует ее реализации, поэтому эмоциональный компонент ВКБ отсутствует. Отношение к болезни безразличное, т.к. она не затрагивает смысловой иерархии личности.

В средней возрастной группе (пубертат) на 1 план выступает эмоциональная оценка болезни и ее последствий. Жизнь строится исходя из этой эмоциональной оценки: пытаются скрыть дефекты внешности. Ведущая деятельность – интимно-личностное общение, но есть дефект внешности, поэтому подростки начинают меньше общаться, становятся скрытными. Личностный смысл болезни в стремлении скрыть ее от окружающих.

В старшей возрастной группе на первый план выходит рациональная переработка. Личностный смысл – преодоление болезни. Начинают применять собственно психологические приемы компенсации, вырабатывается система целей, достижение которых уводит больного от ситуации болезни, т.к. ведущая деятельность – профессиональная.

9. Роль эмоций в возникновении психосоматических заболеваний. Экспериментальные факты, клинические наблюдения.

43. Проблема эмоций в психосоматике.

В.В. Николаева: психосоматическая медицина возникла как реакция на идеи клеточного (целлюлярного) подхода. В 19 веке немецкий ученый Вирхов создал клеточную теорию. Из этой теории следует модель клеточной патологии, орагано-центрическая ориентация медицины, согласно которой всякая болезнь организма есть болезнь конкретного органа, всегда имеется клеточный патологический субстрат.
История психосоматики начинается с психоанализа. Именно психоанализ сместил акцент в исследовании человека: от рационального – к иррациональному; от физиологии- к эмоциональной сфере. Психоанализ ввел принцип целостности – идею взаимосвязи телесного и психического.

Таким образом, эмоция в психоанализе изначально считается одним из главных симптомообразующих факторов.

Однако в классическом психоанализе (1 этап развития психосоматических идей 20-30 годы) проблема эмоций, их специфическое влияние на то или иное заболевание не изучается. Постулируется лишь однозначная, логически понятная связь между симптомом и содержанием вытесненного конфликта, который, естественно сопровождается негативными эмоциями. Говорится лишь о том, что негативные эмоции в той или иной мере обуславливают вытеснение конфликта, который вследствие этого может подвергнуться соматизации.
На 2 этапе развития психосоматических идей Ф. Александер придает эмоции статус промежуточного звена между конфликтом и соматическим симптомом, тем самым, переосмысляя гипотезу психосоматической специфичности. Ф. Александер по-своему разрабатывает механизм симптомообразования:

Триггерная ситуация → эмоция → вегетативная активизация→ выбор органной системы→ симптом

↑ ↓

Защитные механизмы Моторная разрядка

Образование симптома должна запустить триггерная ситуация, которая актуализирует паттерн конфликта. Истоки конфликта всегда лежат в раннем детстве. Эта пусковая ситуация вызывает ту или иную эмоцию. В силу невыносимости напряжения, вызываемой этой эмоцией в ход вступают механизмы защиты и запускается вегетативная активация, которая соответствует этой эмоции. Вегетативная активация в норме должна привести к моторной разрядке, если ее не происходит, то в вегетативных отделах происходит перенапряжение в той или иной органной системе, что и вытекает в образование симптома.

Совокупность соматических изменений под воздействием эмоции достаточно вариативна. Но у человека существует индивидуальный постоянный комплекс сдвигов, сопровождающий ту или иную эмоцию. Происходит соматизация эмоции – активация ее вегетативных компонентов.

следующая страница >>