Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) 14

На правах рукописи

Бурыгина Лариса Андреевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНО – ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПОДХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ЧАСТЫМИ ОБОСТРЕНИЯМИ (РЕЦИДИВАМИ)
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственном учреждении здравоохранения г. Москвы Психоневрологический диспансер № 21 Управления здравоохранения Центрального административного округа г. Москвы.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Мосолов Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:
Горобец Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом психиатрической эндокринологии.
Ястребов Василий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН, заведующий отделом психиатрических служб.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «29» апреля 2013 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан « ___ » ___________________ 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы исследования
Основным методом терапии больных шизофренией остается длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988, А.С. Тиганов, 1999, С.Н.Мосолов, 1995, 2002, DGPN, 1998, NICE, 2002, АРА, 2004). Выбор препарата определяется множеством факторов, а в качестве базовых до настоящего времени используются две группы антипсихотических средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai Р. Et al., 2005, 2006).

Большинством авторов длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (И.Я. Гурович, 2006, Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2006). Постоянный прием препаратов повышает устойчивость ремиссий и стабильность состояния пациентов, снижает частоту повторных госпитализаций, улучшает показатели социального функционирования и качества жизни пациентов, приводит к снижению общего экономического бремени заболевания (Hogarty G.E. et al., 1998, Robinson D.G. et al., 1999, Marder S.R. et al., 2003).

Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами, а зачастую и их ближайшим окружением, необходимости длительной поддерживающей терапии приводит к нарушению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001, 2002, Мосолов С.Н., 2002, Иванов М.В. с соавт., 2004, Незнанов Н.Г., 2004, Kane J. et al., 2003, Leucht S. Et al., 2003).

Рецидив возникает примерно у 70% больных, перенесших дебют шизофрении. С каждым новым рецидивом могут снижаться эффективность лечения, падает уровень социального функционирования и адаптации больных. Основной фактор, влияющий на прогноз рецидива и число регоспитализаций - недостаточная комплаентность больных, то есть согласие сотрудничать с врачом и соблюдать режим приема препаратов. После прекращения лечения риск рецидива у больных возрастает примерно в 5 раз (Dursun S.M., 2000, 2001).

В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимый, но не исчерпывающий, редко достаточный элемент адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс может способствовать увеличению эффективности долгосрочной фармакотерапии, главным образом, за счет улучшения показателей коплайентности, и, таким образом, снижению частоты рецидивов (С.Н. Мосолов, 2002, Leucht S. Et al., 2003, Lieberrman J. et al., 2005). Из различных вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве одной из ведущих методик называют психообразовательные программы (Kane J. et al., 2003).

Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать одним из способов, продлевающих противорецидивный эффект (Leucht S et al.,2003, Littrel К. et al., 2005).

Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной терапии, являющейся основной парадигмой лечения шизофрении, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплайенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.

Известно, что распространенность шизофрении в населении развитых стран по данным отечественных и зарубежных исследователей является постоянной величиной и составляет приблизительно 1% среди взрослых.

Вместе с тем, число больных с частыми госпитализациями (1 раз в год и более в течение 3-х лет) достигает 208 человек на 100000 человек населения. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обуславливают до 90% от всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая на себя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я. с соавт., 2007).
Степень разработки темы исследования
До настоящего времени в нашей стране расширенных сравнительных исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств у больных шизофренией с частыми обострениями с целью повышения эффективности длительной поддерживающей терапии не проводилось. Это связано с трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой – с сочетанием обширных задач психосоциальных методик, направленных на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, разнообразием используемых программ и разночтениями в их оценке. Согласно современным данным (Zygmunt A et al., 2002, Litrrel К. et al., 2005), специализированные методики, фокусированные на соблюдении режима терапии, более успешные, чем другие стратегии, имеющие более широкие цели. Вместе с тем, работы, посвященные прицельному изучению эффективности антипсихотиков как традиционных, так и нового поколения при их сочетании с психообразовательными программами в сравнении с результатами лечения, применяемого в рутинной амбулаторной психиатрической практике, встречаются нечасто. Актуальность исследования диктуется и решением широкого круга задач, связанных с профилактической направленностью терапии больных шизофренией, что позволяет добиться максимально возможного повышения качества жизни этих пациентов.
Цели и задачи
Целью данного исследования является определение сравнительной эффективности медикаментозного и комплексного медикаментозно - психообразовательного подходов у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

Задачи:

Определить частоту встречаемости больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, нарушающих предписанный им режим амбулаторной терапии. Выделить среди них группу пациентов с крайне тяжелым течением болезни, терапия которых с помощью современной психофармакотерапии оказывалась недостаточно эффективной.
Разработка конкретной психообразовательной программы, повышающей комплайентность больных, для проведения комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии больных параноидной шизофренией, адаптированной для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи.
Сравнительное изучение различий клинической эффективности долгосрочной терапии при применении традиционных нейролептиков, атипичных антипсихотиков и пролонгированного атипичного антипсихотика (рисперидона-конста) в сочетании с психообразовательной программой.
Выявление значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями.
Разработка практических рекомендаций по дифференцированному применению психообразовательных программ в амбулаторных условиях при применении различных вариантов длительной амбулаторной фармакотерапии.

Научная новизна
Впервые разработан оригинальный комплексный медикаментозно-психообразовательный подход, адаптированный для амбулаторных условий, который с успехом применен почти у 60% больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами).

У 41,2% пациентов присоединение психообразовательной программы к адекватной антипсихотической фармакотерапии оказалось неэффективным, и они досрочно выбыли из исследования. У этой группы больных, которую можно было выделить уже до начала исследования, отмечался в период исследования крайне тяжелый этап течения шизофрении.

Впервые осуществлено сравнительное ретроспективно-проспективное клиническое исследование медикаментозной и комплексной терапии со специально разработанной психообразовательной программой, направленной на повышение комплаентности и противорецидивной эффективности медикаментозной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

В ходе изучения различий клинической эффективности терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией установлено, что комплексная медикаментозная терапия в сочетании с психообразовательной программой статистически достоверно повышает общую эффективность терапии и усиливает противорецидивный эффект. Это достоверно значимо выявлено для всех трех групп больных, получавших в качестве поддерживающей терапии традиционные нейролептики, атипичные антипсихотики и атипичный антипсихотик пролонгированного действия рисперидон-конста.

В то же время установлено, что комплексная терапия с психообразовательной программой была неодинаково эффективна во всех трех группах. Во 2-й и в 3-й группах, где пациенты получали атипичные антипсихотики и рисперидон-конста, результаты терапии были достоверно выше, чем в 1-й группе у больных, принимавших типичные антипсихотики, что связано с особенностями самой фармакотерапии.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования позволяет концептуально обосновать терапевтический подход к лечению трудно курабельных больных шизофренией , четко обосновывая роль психофармакотерапии и психообразования в их ведении. Предложеные в работе психообразовательные модули четко стратифицированы в соответствии с вариантами и этапами эндогенного процесса.

Практическая значимость определялась терапевтической направленностью работы и повышением противорецидивной эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией, имеющей большой ресурсосберегающий потенциал.

Проведенное исследование подтвердило значимость основной стратегии лечения больных параноидной шизофренией на всех этапах течения заболевания - долгосрочной антипсихотической терапии; сочетание медикаментозной терапии с конкретной психообразовательной программой, фокусированной на проблеме соблюдения режима терапии, усиливает эффективность антипсихотической терапии. Обоснована необходимость сочетания медикаментозной и психообразовательной терапии для лечения больных параноидной шизофренией. Полученные результаты сравнительного клинического исследования различных групп пациентов параноидной шизофренией, в процессе длительного амбулаторного лечения которых применялась комплексная методика антипсихотической и психообразовательной терапии, использованы для разработки рекомендаций по оптимизации терапии больных шизофренией, организации соответствующих форм амбулаторной психиатрической помощи и обобщены в специальном пособии для врачей-психиатров. Они не требуют дополнительных материальных затрат, несложны в использовании. Соответствующие рекомендации могут повседневно применяться каждым врачом диспансерной службы, особенно учитывая их большой ресурсосберегающий потенциал, уменьшающий частоту и продолжительность госпитализаций, нарастающую социальную дезадаптацию и потерю трудоспособности, снижающий уровень нагрузки на семью, предотвращающий семейную дезадаптацию.
Методология и методы исследования
Методология исследования
В настоящей работе представлены результаты проведенного на базе психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы обследования больных параноидной шизофренией с 2006 по 2008 годы.

Основным критерием отбора больных являлось наличие у них верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с МКБ-10 с частыми развернутыми, психотического уровня обострениями и рецидивами (аффективно-параноидными, параноидными, галлюцинаторно-параноидными, кататоно-параноидными и другими), с количеством эпизодов не менее двух за год, предшествующий началу исследования. В исследование не включались больные с органическими заболеваниями ЦНС; острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; больные старше 60 лет для исключения возможных возрастных и патопластических сосудистых влияний на терапию и клиническую картину заболевания, а также больные в остром психотическом состоянии, депрессиями психотического уровня, больные с выраженным дефектом и грубым интеллектуальным снижением.

Полученные вначале и в конце исследования статистические клинические и социальные показатели заносились в специально разработанную карту обследования.

В начале и в конце исследования состояние больных изучалось с помощью клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов, а также регистрировались сравнительная частота посещений диспансера, частота и продолжительность госпитализаций на протяжении контрольного и проспективного периодов, отражающих количество рецидивов. Для оценки динамики психического состояния использовались следующие психометрические шкалы: Шкала Глобального Клинического Впечатления (CGI) и валидизированная отечественная версия Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Оценивалось изменение общего балла PANSS, а также изменения баллов по различным подшкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Клиническое улучшение регистрировалось при более чем 20%-ой редукции общего суммарного балла PANSS к концу исследования по сравнению с исходным состоянием. Также оценивалось соответствие критериям ремиссии в начале проспективного периода и в конце его по современным международным критериям (Andreasen N.S. et al., 2005). Для оценки влияния терапии на социальное функционирование больных использовалась «Шкала социального функционирования» (GAF). Безопасность препаратов и побочные неврологические эффекты анализировались в процессе регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе исследования, а также по шкале оценки экстрапирамидных симптомов (Симпсона-Ангуса) в начале и в конце исследования (Simpson G.M., Angus J.W.S., 1970).

Регистрировались следующие причины прекращения участия больного в исследовании: 1) добровольный отказ пациента от участия в исследовании, 2) серьезное нежелательное побочное явление, 3) ухудшение психического состояния, требовавшее госпитализации и/или существенного изменения терапии, а также 4) по любой другой причине. Все антипсихотические средства назначались в виде монотерапии, за исключением группы традиционных нейролептиков, где допускалась комбинация нескольких препаратов, например инцизивного и седативного нейролептика или пролонгированной лекарственной формы. Исключались сочетания антипсихотиков второго поколения и традиционных антипсихотиков. Допускалось использование бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, нитразепам), назначаемых симптоматически для купирования выраженного психомоторного возбуждения и бессонницы, антидепрессантов в случае клинической необходимости и корректоров нейролептической терапии (тригексифенидил) при развитии экстрапирамидных побочных эффектов.

Для выполнения поставленных задач все больные были распределены в три терапевтические группы в зависимости от характера получаемой ими антипсихотической терапии. Первичное назначение того или иного традиционного нейролептика или их комбинации осуществлялось врачами стационара, дневного стационара или психоневрологического диспансера в соответствии с их личным опытом и клинической необходимостью. Использование той или иной дозы, ее повышение или понижение осуществлялось теми же врачами и связывалось с клиническими факторами, но во всех случаях дозы были признаны адекватными. Монотерапия антипсихотических средств не изменялась на протяжении двух лет: первый год до начала исследования, оценивалась ретроспективно, и второй год - с момента присоединения психообразовательной программы — проспективно. В тех случаях, когда больные в проспективный период госпитализировались в психиатрические клиники, но терапия при этом не изменялась (кроме некоторого увеличения доз), после выписки из стационара эти пациенты не исключались из исследования.

Всего было обследовано 109 больных. В первую группу вошло 33 пациента, принимавшие традиционные антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, галоперидол-деканоат, флуфеназин и т. д.). Во второй группе 43 больных получали атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд), и, наконец, в третьей группе 33 больных лечились антипсихотиком пролонгированного действия – рисперидоном-конста. С момента начала исследования все 109 больных продолжали получать ту же антипсихотическую терапию наряду с идентичной психообразовательной программой.

Комплексная медикаментозная и психообразовательная терапия, адаптированная для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи, проводилась на протяжении года от начала исследования с пациентами всех трех групп. Занятия проводились индивидуально (при желании больного на занятиях присутствовали родственники) с каждым больным, по 45 минут, 1-2 раза в неделю, 4 занятия за один цикл. Циклы в последующем повторялись через каждые 3 месяца на протяжении года (в 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев).

При проведении психообразовательных занятий главным являлось комплексное использование информационного воздействия для укрепления терапевтического альянса и приверженности к длительной терапии антипсихотиками. Проведение занятий осуществлял психиатр. В содержательную часть программы включались пять фокусированных на повышении комплаентности информационных модулей. На протяжении одного занятия модули могли повторяться, или акцент делался на одном из них, наиболее важном в данном конкретном случае. Информационные модули включали в себя: информацию о болезнях, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, с акцентом на хроническом характере заболевания (по критериям отбора у каждого из больных уже было не менее двух острых эпизодов за год, предшествующих началу исследования), требующего длительной терапии. Рассматривая эти проблемы, врач обсуждал с больным следующие вопросы: причины возникновения психических расстройств, особенности течения заболевания, прогноза, способов лечения, условий и течения процесса выздоровления, формирование способности понимания болезни, распознавание симптомов начинающихся рецидивов и выработка способности их контроля (самоконтроля). Представлялась информация о роли и характере медикаментозной терапии, побочного действия препаратов с акцентом на эффективности долгосрочной терапии, позволяющей достигать глубоких и длительных ремиссий; информация о видах психотропных препаратов, применяемых в настоящее время, преимуществах тех или иных видов лекарственной терапии, особенностях назначения. Информация о побочных эффектах лекарственных средств и возможности их предотвращения доводилась до больных особенно осторожно, учитывая ипохондрическую настроенность многих пациентов и долгосрочный характер терапии. В этом модуле описывались существующие средства купирования побочных явлений, предоставлялась информация о корректорах для каждого класса терапевтических препаратов, способы возможного клинического и инструментального слежения за возникающими побочными явлениями и вселялся оптимизм по поводу предотвращения побочных эффектов препаратов. Освещался основной алгоритм лечения эндогенных заболеваний в настоящее время в виде долгосрочной антипсихотической терапии, купирующей позитивные симптомы, углубляющей качество ремиссии, оказывающей противорецидивное действие, снижающей регоспитализации. Акцент в этом, возможно наиболее важном модуле, делался на важности терапевтического альянса, контакте с врачом, выработке наибольшего доверия к врачу по соблюдению предписанного режима лечения.

Специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключалось в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного. Модули были составлены таким образом, чтобы быть доступными каждому психиатру и могли бы проводиться с больным непосредственно в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической диспансерной помощи.

Методы исследования
Основными методами исследования являлись сравнительный клинический и ретроспективно-проспективный с психометрическим шкалированием. Это представлялось оптимальным для проведения сравнительного изучения различий клинической эффективности долгосрочной терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами). Такой подход позволил получить данные о месте и характере влияния конкретной психообразовательной программы у больных параноидной шизофренией на тот или иной вид антипсихотической долгосрочной терапии, проводимой в амбулаторных условиях, оценить эффективность комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии в связи с повышением комплаентности, оценить степень воздействия влияния психообразовательной программы на устранение причин несоблюдения режима терапии у больных параноидной шизофренией.

Было обследовано 109 больных, клинико-демографические и социальные характеристики которых приводятся в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Показатели	Количество (%)
Общее число пациентов группе	109 ±
Пол: мужчины/женщины	48/61 (44%/56%)
Средний возраст (лет)	39,95 ± 12,3
Манифестация первого психотического эпизода в возрасте	27,09 ± 8,6
Длительность болезни, лет	11,97 ± 5,8 (в 47,7% случаев продолжительность болезни составила более 10 лет)
Форма течения заболевания: непрерывнотекущая приступообразно-прогредиентная	50 (458%) 59 (54,2%)
Характеристика обострений и рецидивов: синдром острого чувственного бреда аффективно-бредовой галлюцинаторно-параноидный параноидный галлюцинаторно-параноидный с парафренизацией кататоно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо	5 (4,5%) 26 (23,8%) 56 (51,7%) 14 (12,8%) 1 (0,9%) 5 (4,5%) 2 (1,8%)
Оценка по шкале CGI вначале проспективного исследования:	0
Здоров	0
Пограничное состояние	0
Слабые психические нарушения	0
Умеренные психические нарушения	26 (23,8%)
Выраженные психические нарушения	61 (56%)
Тяжелые психические нарушения	22 (20,2%)
Крайне тяжелые психические нарушения	0
Средняя сумма баллов по шкале PANSS в начале проспективного периода	129,4 ± 19,6
Средняя сумма баллов по шкале позитивной симптоматики (пп.1-7)	32,3 ± 10,2
Средняя сумма баллов по шкале негативной симптоматики (пп.8-14)	31,1 ± 9,9
Средняя сумма баллов по шкале общей психопатологической симптоматики (пп.15-30)	60,6 ±12,3
Средний балл по шкале GAF	64,4 ± 16,1
Средняя сумма баллов по шкале Симпсона-Ангуса	3,2 (2,8)

Большинство больных находилось в возрасте от 18 до 29 лет (73,8% пациентов). Манифестация первого психотического эпизода в среднем приходилась на 27 лет. Длительность болезни у большинства (80,7%) составляла от 6 до 20 лет. Доля больных с продолжительностью болезни более 10 лет составляла 47,7%. Обращает на себя внимание значительное число больных с непрерывными и ближе к непрерывным формами течения заболевания (45,8%), а также тяжесть обострений и рецидивов. Галлюцинаторно-параноидные, параноидные и кататоно-параноидные психозы составили 69% от всех обострений (рецидивов).

Таблица 2. Социальные характеристики изученной выборки больных

Социальные показатели

Количество (%)

Образование:

высшее

среднее специальное

среднее

35(32,1%)

36(33,02%)

38(34,88%)

Семейное положение:

брак

брак расторгнут

проживает с родителями (брака не было)

22(20,18%)

65(59,64%)

Источник средств существования:

работа

иждивение

инвалидность

14 (12,84%)

11(10,09%)

84(77.07%)

Социальная адаптация:

высокая

средняя

средне сниженная

сниженная

дезадаптация

2 (1,8%)

14 (12,8%)

25 (22,9%)

43 (39,6 %)

25 (22,9%)

Как видно из данных таблицы 2, больные редко проживали в браке - 20,18%. Большинство больных (87,16%) получали пенсию по инвалидности, либо находились на иждивении родственников. Более чем у половины пациентов социальная адаптация была снижена, либо они были полностью дезадаптированы (62,5%).

Ниже приведено сравнительное описание всех 3 терапевтических групп (см. таблицы 3 и 4)

Таблица 3. Сравнительные клинико-демографические характеристики больных 3-х групп

Группа больных, получавших традиционные нейролептики

Группа больных,

получавших атипичные антипсихотики

Группа больных,

получавших рисперидон-консту

Пол – мужчины/женщины

(количество, %)

14/19(43%/57%)

(33 больных)

19/24 (44%/56%)

(43 больных)

15/18(45%/55%)

(33 больных)

Возраст, лет

40,2 ± 12,9

38,13 ± 11,3

37,8 ± 11,7

Продолжение таблицы 3. Сравнительные клинико-демографические характеристики больных 3-х групп

Манифестация первого психотического эпизода в возрасте	24,85 ± 8,4	25,83 ± 8,7	26,7 ± 9,2
Длительность болезни, лет	12,1,2 ± 6,2 (Число больных, с продолжительностью болезни > 10 лет, составило 45,6%)	11,1 ± 6,1 (Число больных с продолжительностью болезни > 10 лет составило44,4%)	10,2 ± 6,5 (Число больных с продолжительностью болезни > 10 лет составило 44,9%)

Таблица 4. Сравнительные социальные характеристики больных 3-х групп

Группа больных,

получавших традиционные нейролептики

Группа больных,

получавших атипичные антипсихотики

Группа больных,

получавших рисперидон-консту

Уровень образования

высшее

ср.спец

среднее

9(27,3%)

11(33,3%) 13(39,4%)

15(34,9%)

13(30,2%)

11(33,3%)

10(30,3%)

12(36,4%)

Семейное положение

брак

брак расторгнут

проживают

с родителями

10(30,3%)

23(69,7%)

12(27,9%)

31 (72,1%)

13(32,3%)

20(67,7%)

Источник средств существования

работа

иждивение

инвалидность

2(6,1%)

5(15,2%)

26(78,7%)

6(13,8%)

3(6,9%)

34(79,3%)

6(18,8%)

3(9,4%)

24(71,3%)

Социальная адаптация

высокая

средняя

сниженная

дезадаптация

1(3%)

5(15,1%)

2(6,1%)

25 (75,8%)

6(13,9%)

37(86,1%)

9(27,3%)

24(72,7%)

Таким образом, по клиническим, демографическим и социальным показателям больные трех терапевтических групп статистически достоверно не отличались, за исключением несколько более выраженной социальной дезадаптации в 1-й группе больных.

Все пациенты 1-й группы (33 человека) к началу исследования уже получали традиционные антипсихотики какой-то период времени (от полугода до 2-3 лет) и продолжали получать их на протяжении 2 лет исследования без смены препарата в контрольный и проспективный периоды наблюдения, что являлось критерием включения в эту группу. Применение той или иной дозы, ее повышение или понижение было связано с состоянием больных.

Из 33 больных этой группы флуфеназин получали 12 больных (36,36%) по 1,0 мл внутримышечно один раз в месяц в сочетании с таблетированным галоперидолом в средней дозе 9,75±2,3 мг/сутки и тригексифенидилом (циклодолом). Галоперидол в виде монотерапии в средней суточной дозе 12,2±3,5 мг получали 17 больных (51,52%). Еще 4 больных (12,12%) принимали монотерапию трифлуоперазином в средней дозе 15 мг/сутки. Для уменьшения выраженности экстрапирамидных расстройств все больные 1 группы на протяжении всего исследования принимали тригексифенидил (циклодол) в течение всего исследования. Средняя доза его составила 6,0±1,0 мг/сутки. Некоторым больным в случаях ухудшения состояния (усиление агрессивности, расстройство сна, повышение напряженности) добавляли клозапин (азалептин), в основном на ночь - 18 больных (54,55%) в средней дозе 50,0 ±25,0 мг/сутки.

Во второй терапевтической группе из 43 больных, монотерапию рисперидоном получали 24 пациента (55,14%), кветиапином - 12 пациентов (27,91%), оланзапином - 4 больных (9,3%), амисульпридом - 2 больных (4,65%). Средняя доза рисперидона составляла 3,9 ± 2,1 мг/ сутки, кветиапина - 328,5 ± 20.5 мг/сутки, оланзапина - 13,3 ± 1,3 мг/сутки, амисульприда -300 мг/сутки. Хотя атипичные антипсихотики, как известно, не приводят к выраженным неврологическим побочным эффектам, более половины больных получали маленькие дозы тригексифенидила (в среднем 2-4 мг) из-за отмечавшихся у них акатизии и незначительных проявлений мышечной гипертонии. В подгруппе больных, принимавших рисперидон, 15 пациентов (34,8%) принимали тригексифенидил в течение всего исследования в средней дозе 3,8 ± 0,4 мг/сутки. В подгруппе больных, принимавших кветиапин, назначение тригексифенидила потребовалось 5 пациентам (11,6%). Средняя доза составила 2,85 ± 0,3 мг/сутки. 1 из больных, принимавший в качестве поддерживающей терапии амисульприд, принимал тригексифенидил в дозе 4,0 мг в сутки.

В связи с тем, что наряду с занимавшими ведущее место галлюцинаторными, бредовыми, галлюцинаторно-параноидными расстройствами в клинической картине эпизодически выявлялись аффективно-тревожные и неврозоподобные проявления, дополнительно с антипсихотическими препаратами назначались антидепрессанты и транквилизаторы в адекватных дозах. Антидепрессанты периодически принимали практически все больные первой группы (29 человек - 87,87%). 11 пациентов принимали кломипрамин (анафранил) в средней дозе 75,0 ± 25,0 мг/сутки, амитриптилин - 18 человек, в средней дозе 75,0± 25 мг/сутки. Еще 3 больных принимали феназепам на ночь. Во второй группе антидепрессанты принимали 8 больных (18,6%), транквилизаторы (в основном феназепам) - 7 пациентов (16,3%).

Все 33 пациента 3 группы получали только внутримышечные инъекции пролонгированного рисперидона 25 мг, 37,5 мг или 50 мг каждые 2 недели и продолжали получать его на протяжении 2 лет.

Положения, выносимые на защиту
1) несоблюдение режима антипсихотической фармакотерапии больными шизофренией снижает эффективность их лечения в повседневной практике ПНД и усугубляет бремя болезни с позиций психиатрических служб, пациента, его близких и общества в целом;

2) значительная доля больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в той или иной мере не соблюдает предписанный им режим терапии;

3) осуществление сочетанного психофармакотерапевтического лечения с психообразовательной программой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) позволяет увеличить эффективность терапии и оптимизировать ее результаты;

4) специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключается в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного;

5) разработка специальных психообразовательных модулей обеспечивает их доступность для каждого психиатра без получения дополнительного психотерапевтического образования и возможность их применения в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической помощи.

Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований
Степень достоверности проведенных исследований обеспечивалась репрезентативностью исследованной выборки (109 больных, 48 мужчин,61 женщина) и адекватным целям исследования выбором статистически-математического материала, подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в различных ПНД города Москвы.

Теория основана на уже известных данных, представленных в публикациях отечественных и зарубежных авторов о психообразовательных подходах, повышающих комплаенс у эндогенных больных (Гурович И.Я. с соавторами, 2007г., Коцюбинский А.П. с соавторами, 2006г., Незнанов Н.Г. с соавторами, 2004г., Сальникова С.И. с соавторами, 2002г., Семёнова Н.Д. с соавторами, 2001г., Bauml J. еt al., 2003г., Falkai P. еt al, 2005г., 2006г., Frank E. еt al 1995г.).

Использованы современные методы сбора и обработки информации. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statistica версия 6,0. Для оценки эффективности апробированного комплекса использованных методов применялись межгрупповые статистические различия для количественных данных, выраженных в абсолютных значениях, имеющих нормальное распределение и равные дисперсии, рассчитывались по t-критерию Стьюдента для независимых групп, если данные условия применимости не выполнялись или данные были качественными порядковыми – с помощью V-критерия Манна-Уитни, для относительных величин – по критерию Фишера. Статистический анализ основных клинических, социальных и психометрических показателей эффективности терапии проводился с учетом статистической достоверности различия признаков, которые определялись по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при Р<0,05.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров № 21, № 23, № 14, № 15 г. Москвы. Предложенная методика, изложена в методическом пособии для врачей, которое распространено в рамках диспансерной службы г. Москвы.
Публикация результатов исследования
Материалы и результаты исследования обобщены в 9 публикациях (в том числе и в методических рекомендациях для врачей), список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 149 страницах текста (основной текст – 126 страниц) и состоит из введения и 4 глав, заключения, выводов, а также приложения и списка литературы, который содержит 183 источника, из них 42 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком и картой обследования пациента.
Основное содержание работы
45 пациентов (41,2%) досрочно до 1 года наблюдения выбыли из исследования. Число лиц, выбывших из исследования, в каждой терапевтической группе статистически достоверно не отличалось, и в основном больные всех трех терапевтических групп прерывали лечение из-за его недостаточной эффективности. Присоединение психообразовательной программы не приводило в этих случаях к существенному усилению эффективности терапии. Анализ сроков (по методике Каплана-Мейера) и различных причин выбывания пациентов из исследования не объяснил недостаточной эффективности комплексной терапии (антипсихотической терапии в сочетании с психообразовательной программой) у этой части обследуемых больных. Однако сравнение клинико-демографических характеристик больных и социальных показателей в группе больных, закончивших исследование и прервавших лечение, позволили выявить значительные различия между этими группами пациентов и объяснить эффективность терапии в одних случаях, и исключение пациентов из исследования со сменой терапии - в других. Группа пациентов, у которых терапия была прервана, по клинико-демографическим, психометрическим и социальным показателям и их динамике отличалась более тяжелым этапом течения заболевания. У этой ядерной группы больных, которую можно было выделить по ряду показателей уже до начала исследования, отмечался крайне тяжелый этап течения шизофрении, где повышение комплайентности с помощью психообразования не могло повысить эффективность терапии, так как была неэффективна и сама психофармакотерапия.

У другой части пациентов (64 больных - 58,8%) при оценке показателей эффективности комплексного лечения на протяжении проспективного периода по сравнению с контрольным отмечалась существенная положительная динамика по клиническим, психометрическим и социальным параметрам, которая обнаруживалась во всех 3 группах больных: 1) клиническое улучшение состояния; 2) отчетливое уменьшение выраженности психопатологических расстройств на протяжении проспективного годового исследования; 3) выраженное и достоверное сокращение частоты и продолжительности повторных госпитализаций. Изменение показателей психометрических шкал - достоверная редукция баллов по шкале PANSS, улучшение по шкалам CGI и GAF (в целом иногда умеренное, но статистически достоверное), также отчетливо отражало явную тенденцию к постепенному клиническому улучшению в исследуемой группе больных.

Основными показателями эффективности терапии больных шизофренией являлись показатели частоты и продолжительности рецидивов и связанных с ними повторных госпитализаций (см. таблицу 5)
Таблица 5. Сравнительные данные о средней частоте и продолжительности госпитализаций у больных, завершивших исследование

	Группа больных, получавших традиционные нейролептики	Группа больных, получавших атипичные антипсихотики	Группа больных, получавших рисперидон-консту
Среднее количество госпитализаций (контрольный период)	2,8 ± 1,2	2,4 ± 1,0	2,5 ± 1,1
Среднее количество госпитализаций (проспективный период)	1,2 ± 0,9	0,44 ± 0,3	0,55 ± 1,4
Продолжительность госпитализаций (контрольный период -дни)	140,2 ± 15,6	141,2 ± 15,8	119,1 ± 13,5
Продолжительность госпитализаций (проспективный период - дни)	66,63 ± 7,1	41,12 ± 4,2	20,6 ± 2,3

Как можно видеть из данных таблицы 5, наиболее значимое снижение средних показателей госпитализаций имело место у пациентов 3-й и 2-й групп (соответственно на 78% и 81,6%), несколько меньшее, но вполне убедительное и статистически достоверное (Р<0,05) отмечалось у больных 1-й группы -57,4%. Наиболее выраженным и максимальным среди больных всех трех групп было снижение средней продолжительности повторных госпитализаций у больных 3-й и 2-й группы - соответственно 82,7% и 70,8%. Меньшим, но достаточно отчетливым по сравнению с контрольным периодом и статически достоверным (Р<0,05), было понижение средних показателей продолжительности госпитализаций у пациентов 1-й группы - 52,5%. Статистические различия снижения по количеству и по продолжительности госпитализаций между терапевтическими группами были достоверными (P<0,05).

К концу исследования у больных всех трех групп по сравнению с исходным состоянием по шкале CGI-1 произошло достоверное улучшение (Р<0,01) (за исключением двух пациентов из 1-й группы, состояние одного из которых ухудшилось, а состояние второго оставалось без перемен, и одного больного из 2-й группы, состояние которого оставалось без перемен). По показателям шкалы CGI-1 больные 3-й группы демонстрировали более заметную положительную динамику, нежели пациенты 2-й и 1-й группы.

Сравнительная глобальная оценка динамики психического состояния по шкале CGI-1, отражающая эффективность комплексной терапии у больных трех групп, завершивших исследование, приведена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительные показатели глобальной оценки динамики психического состояния в проспективный период по шкале CGI-1

	Группа больных, получавших традиционные нейролептики	Группа больных, получавших атипичные антипсихотики	Группа больных, получавших рисперидон-консту
Выраженное улучшение	-	1(4%)	3(15%)
Существенное улучшение	9 (47,5%)	10 (40%)	12 (60%)
Незначительное улучшение	8 (42,1%)	13 (52%)	5 (25%)
Состояние без перемен	1 (5,2%)	1 (4%)	-
Незначительное ухудшение	1(5,2%)	-	-

Одним из важных показателей оценки эффективности комплексной терапии от ее начала (исходное состояние) к концу изучаемого периода были изменения общего суммарного балла PANSS, а также динамика суммарных баллов по различным шкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Число больных с более чем 20% редукцией общего суммарного балла по шкале PANSS (респондеры), а также по различным подшкалам было больше у больных 3-й группы, чем у больных 2-й и 1-й групп (см. таблицу 7).

следующая страница >>