страница 1страница 2страница 3
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие работы
|
Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств - страница №1/3
на правах рукописи Галлямов Эдуард Абдулхаевич Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ За последние 20-25 лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок, импульс которого ещё не уравновесился; происходит повышение эффективности лечения больных с разными заболеваниями: снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат (Kehlet H. et al., 2002; Wilmore D.W., 2002). Эти положительные изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий, более широкого применения эндохирургического метода, развития анестезиологии и более эффективных подходов к предупреждению и устранению органной недостаточности на всех этапах хирургического лечения при самых тяжелых, в том числе и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (В.С. Савельев, 2000; В.Д. Федоров, 2005; К.В.Пучков и соавт., 2007). Анализ данных литературы посвященной применению эндохирургического метода, свидетельствует о всеобщем признании хирургическим сообществом таких достоинств, как сокращение сроков оперативного вмешательства, уменьшение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при заживлении послеоперационных ран, раннее восстановление моторно-эвакуационной функции кишечника, снижение выраженности болевого синдрома, сокращение периода реабилитации больных, снижение послеоперационной летальности, повышение качества жизни больных и др. Наряду с этим, многие вопросы дальнейшего совершенствования и более широкого внедрения технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются, в настоящее время, дискутабельными. Риск повторных операций, экономические аспекты хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза изучены и разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии. Мнения отдельных хирургов по этим вопросам противоречивы (Балалыкин А.С., 1996; Batler R.A., Schoor R.A., Gonzalez C.M. et al, 2001; Finley CR, McKernan JB 2001; Gaston K.E., Moore D.T., Pruthi R.S. et al. 2004). Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично, более безопасно и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объёма оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях. Но, не смотря на это, процент выполнения лапароскопических операций от всех абдоминальных операций существенно зависит от конкретной клиники и колеблется от 20 до 70% (Афендулов С.А. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2005; 2008; Перепелицын В.Н. и соавт., 2005; Ходос Г.В., 2006; Neugebauer E.A.M. et al., 2007). При этом неоправданно редко выполняются объёмные, сочетанные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза эндохирургическим способом. В связи с этим многие вопросы, связанные с проблемой совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются нерешёнными. Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём совершенствования высоких технологий эндохирургических вмешательств и внедрения их в клиническую практику. Задачи исследования.
Научная новизна На основании сравнительного анализа результатов исследований, подтверждены преимущества разработанных эндохирургических методов у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также сокращение летальности, удельного веса осложнений и сроков нетрудоспособности. Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза (патент РФ №2262895), позволяющий снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных. Впервые предложен и обоснован способ лапароскопической ассистированной гастрэктомии (патент РФ №2290893), позволяющий сократить продолжительность вмешательства, улучшить эргономику манипуляций, повысить безопасность вмешательства. Впервые разработан и обоснован новый способ лапароскопической резекции желудка с формированием латеро-латерального гастродуоденального анастомоза при осложненных формах язвенной болезни (патент РФ №2201717), позволяющий выполнить лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-I. Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной фундопликационной манжеты (патент РФ №2291672) позволяющей предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты. Впервые разработан и обоснован способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ №2295930), позволяющий снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа. На основании проведенных исследований разработан и обоснован способ гастрэктомии с выполнением лимфаденэктомии Д2, сохранением селезенки и эзофаго-энтероанастомозом, выполненным полностью лапароскопическим интракорпоральным швом. Доказано, что мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия при раке почки является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством, имеющим важные преимущества в процессе выполнения операции, в реабилитации больного в ближайшем послеоперационном периоде, в профилактике осложнений. Показано, что спаечная болезнь брюшины, как одно из наиболее частых осложнений хирургических операций в брюшной полости, не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств. Эндохирургические вмешательства позволяют осуществить тотальный адгезиолизис, выполнить при необходимости любого объёма операцию и при этом являются профилактикой дальнейшего образования спаек. Установлена корреляционная зависимость частоты развития осложнений от длительности периода карбоксиперитонеума. Достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении эндохирургических вмешательств является длительность периода карбоксиперитонеума более 4 часов: χ²=8,59 (р≈0,003). Доказано, что лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства позволяют рационально использовать разрезы или дефекты передней брюшной стенки, планируемые для извлечения удаляемого органа, снизить уровень внутрибрюшного давления, сокращают длительность периода карбоксиперитонеума и являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии при хирургических вмешательствах большого объёма. Доказано, что повышение эффективности обучения методам эндохирургических вмешательств, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объёмов, сложных операций; совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых элементарных навыков до самых сложных методик, требующих высокого мастерства – главная, не только персональная, но и стратегического значения, государственная проблема. Продемонстрировано, что цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам. Показано, что совершенствование и внедрение высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику представляются осуществимыми при условии совершенствования организации эндохирургической службы, для чего необходимо постоянное повышение уровня диагностического, анестезиолого-реанимационного и технологического обеспечения, создание стандартов эндохирургических операций, многоэтапное повышение уровня практикующих специалистов за счет внедренной комплексной программы обучения. Основные положения, выносимые на защиту
Практическая значимость В результате внедрения в клиническую практику разработанных высокоэффективных эндохирургических технологий, при современном уровне диагностического и анестезиолого-реанимационного обеспечения, достигнуто снижение летальности, в частности при таком широко распространенном заболевании как острый холецистит, до промиллей. Применение разработанных приоритетных эндохирургических способов операций (патенты РФ №2262895, №2290893, №2201717 и др.) на желудке при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях позволяют улучшить функциональные результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных, повысить уровень качества их жизни. Накопленный опыт выполнения сочетанных операций, позволил выявить практически важное обстоятельство – важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции. На основании проведенных исследований спаечную болезнь брюшины не следует считать противопоказанием к применению у больных эндохирургического метода, эндохирургический метод является эффективным в лечении и профилактике рецидива спаечной болезни. Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства обладают рядом преимуществ: при необходимости выполнения разреза для извлечения удаленного органа, при наличии послеоперационных вентральных грыж, при предполагаемых технических сложностях вмешательства, при необходимости сокращения продолжительности операции и снижения давления карбоксиперитонеума, а так же на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема и как альтернатива конверсии. Практически значимыми являются полученные результаты исследования состояния проблемы обучения хирургов эндохирургическим методам, на основании которых разработана комплексная многоуровневая программа подготовки специалистов, созданы стандарты эндохирургических операций с использованием цифрового (электронного) банка видеопротоколов, внедрены высоко технологичные эндохирургические вмешательства в клиническую практику. Основные положения диссертационной работы доложены на:
Публикации По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, из них 14 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях определённых Высшей Аттестационной Комиссией РФ, получены 9 патентов на изобретения №2201717, №40876, №53884, №2262895, №2290893, №2291672, №2295930, №2328231, №2007106535\14(007082) Объём и структура диссертации Диссертация напечатана на 435 стр. компьютерного текста, шрифт Times New Roman, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и 193 иностранных источников; иллюстрирована: 34 таблицами, 35 рисунками, 82 фотографиями. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений. В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов хирургического лечения с применением эндохирургического метода, проведенные у 10542 больных за период с 1993 по 2008 г.г.:
Из общего числа 10542 больных мужчин было 2244 (21,3%), женщин 8298 (78,7%). Больные были в возрасте от 17 до 93 лет. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице № 1. Таблица №1. Распределение больных по группам
Всем больным проводилось полное клиническое исследование, которое включало оценку жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, лабораторно-инструментальные исследования: развернутый общий клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводилось исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, суточный Холтеровский мониторинг ЭКГ, суточный мониторинг артериального давления, суточная рН-метрия, палипозиционная рентгеноскопия желудка и пищеводно-желудочного перехода, пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Широко использовалось эндоскопическое и ультразвуковое исследование, лапароскопия. Обследование также включало применение мультиспиральной компьютерной томографии, магниторезонансной томографии. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP НОМЕ EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC. Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, σ - стандартное отклонение, r - коэффициент корреляции, χ², р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р<0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндохирургические вмешательства при желчнокаменной болезни Нами был анализирован опыт лечения 10 046 больных, которым с октября 1991 г. одной бригадой хирургов была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Среди наблюдавшихся больных было 8097 лиц женского и 1949 лиц мужского пола в возрасте от 17 до 93 лет. Неосложнённое хроническое течение желчнокаменной болезни имело место у 5736 пациентов (57,1%), у 4310 (42,9%) пациентов течение заболевания было осложненным: острое воспаление желчного пузыря наблюдалось у 792 больных, хроническая эмпиема желчного пузыря – у 2375, водянка – у 1143 пациентов. Холедохолитиаз отмечен у 502 больных, синдром Миризи - у 13, билиодигестивные свищи выявлены во время операции у 12. Всем больным при лечении применялись миниинвазивные эндоскопические методики, в 23 (0,2%) наблюдениях лапароскопическая операция была переведена в открытое вмешательство. Продолжительность операций составила в среднем 35-45 мин, сроки пребывания больных в стационаре – 1-14 сут. В среднем 3суток. Интра- и послеоперационные осложнения отмечены в 2,87% случаев (86 больных), они отмечены среди первых 3000 операций лапароскопических холецистэктомий. Конкретным выражением эффективности проведённого в клинике лечения с использованием эндохирургического метода является главный показатель – летальность. Летальные исходы имели место только при осложнённых формах желчнокаменной болезни и составили 2 больных (≈ 0,2‰). Смерть в послеоперационном периоде обусловлена тромбоэмболией легочной артерии на 2 сутки после операции (1 больной) и панкреонекрозом после эндоскопической папиллосфинктеротомии на 14 сутки после операции (1больная). Среди 5736 больных с неосложнённым течением желчнокаменной болезни, которым было выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по поводу хронического холецистита, летальных исходов не было. Эндохирургические вмешательства при заболеваниях желудка Лапароскопическая резекция желудка была выполнена у 54 больных. Мужчин было 39, женщин 15, в возрасте от 35 до 71 года (в среднем 52,3 года). По поводу язвенной болезни оперативное лечение выполнялось у 29 больных, из них по поводу язвенной болезни желудка – 12, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 17. По поводу рака желудка оперированы 25 пациентов. Из них 9 больным операции выполнены лапароскопически-ассистированным способом, когда этап мобилизации желудка и лимфаденэктомия в 2 случаях проводилась лапароскопически, затем выполнялась минилапаротомия до 10см. Этап пересечения желудка и анастомозирование проводился с использованием традиционной хирургической техники. 40 больным резекция желудка выполнена полностью лапароскопически из них 25 по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 15 по поводу рака желудка (11 больным субтотальная резекция с лимфаденэктомией Д2 и 4 – гастрэктомия); 5 больным раком желудка операции выполнены мануально-ассистированным лапароскопическим (гибридным) способом (3 субтотальная резекция, 2 гастрэктомия). Впервые разработаны и предложены мануально-ассистированные (гибридные) лапароскопические операции на желудке. Этапы гибридного эндохирургического вмешательства при местно-распространенном раке желудка состояли в следующем. Положение больного: горизонтальное на спине с разведёнными ногами. Эргономика операционной бригады. Монитор у головы пациента. Операционная бригада включала хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагался между ног больного. Ассистент-оператор и операционная сестра – слева от пациента, при этом ассистент-оператор – справа от оперирующего хирурга, операционная сестра – справа от ассистента-оператора. Слева от оперирующего хирурга оставалось свободное место для перемещения по необходимости ассистента-оператора. При необходимости включения в бригаду хирурга-стажера он располагался справа от пациента на месте ассистента-оператора, для него устанавливался дополнительный 5мм порт в эпигастрии. Зона анестезиолога, анестезистки и наркозной аппаратуры располагались за правым плечом пациента. Для операции использовался стандартный набор эндохирургических инструментов дополненный, устройством для ручного ассистирования. Последовательность субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.
Операционный стол поворачивается на 30° влево. Осуществляется тракция печёночного угла ободочной кишки вниз. Ультразвуковыми ножницами мобилизуется и низводится печёночный угол толстой кишки. Указательным и большим пальцами проводится тракция двенадцатиперстной кишки медиально с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажается нижняя полая вена, передняя поверхность аорты. Проводится лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке от устья левой почечной вены до бифуркации аорты (JCGC 16). Удалённые лимфоузлы этой группы помещаются в контейнер. Лимфаденэктомия и лигирование желудочных сосудов завершены.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях выраженной рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, а также у пациентов с препилорической язвой желудка и невозможностью выполнения пилоросохраняющей операции, резекция желудка проводилась по способу, разработанному нами в клинике. Улучшение эргономики внутрибрюшного пространства при резекциях желудка и гастрэктомиях, применив метод выделения и перевязки сосудов желудка со стороны сальниковой сумки до мобилизации основного препарата. Разработанные способы лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций (резекция, гастроэктомия) на желудке защищены патентами Российской Федерации № 2201717 и № 2990893 на изобретения. На этапе планирования операции при расположении лапароскопического инструментария необходимо учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки пациента и патологоанатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ результатов оперативного лечения заболеваний желудка представлены в таблицах №№ 2,3,4. Таблица № 2 Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (Гастрэктомия)
Статистический анализ показывает, что длительность операции статистически достоверно меньше в случае гибридной гастрэктомии в отличие от лапароскопической гастрэктомии (р=0,01) и недостоверно отличается от лапароскопически-ассистированной (р=0,09). Показатели длительности операции лапароскопически-ассистированной и лапароскопической гастрэктомии, а также показатели кровопотери достоверно не отличаются (р≥0,05). Приведенные данные наглядно свидетельствуют о меньшем количестве кровопотери, длительности операции выполненной гибридным методом, что повлекло и сокращение послеоперационного койко-дня. Таблица № 3 Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (субтотальная резекция)
Результаты статистического анализа демонстрируют достоверно меньшую длительность (р=0,000) и среднюю кровопотерю (р=0,03) гибридной субтотальной резекции желудка в отличие от лапароскопической субтотальной резекции желудка, продолжите-ассистированной (р=0,09). Показатели наглядно свидетельствуют о меньшем количестве кровопотери, длительности операции выполненной гибридным методом, что также повлекло сокращение послеоперационного койко-дня. Таблица № 4 Сравнительная оценка результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от доступа.
Результаты статистического анализа демонстрируют достоверно меньшую длительность (р=0,03) резекции 2\3 желудка, выполненной лапароскопическим методом в отличие от лапароскопически-ассистированного. Но показатели интраоперационной кровопотери, продолжительности послеоперационного койко-дня достоверно не отличались. Заметим, что длительность операций лапароскопической резекции желудка при язвенной болезни составляла от 70 до 260 мин, средняя продолжительность – 148,6±66,8 минут. Длительность лапароскопических операций выполненных по онкопоказаниям существенно выше от 240 до 330 мин, в среднем 276,134,3, при применении гибридной технологии от 160 до 240мин, в среднем 201,114,1минут). Проведенный анализ разработанных и внедренных эндохирургических вмешательств при заболеваниях желудка показал, что наиболее существенными преимуществами лапароскопических и гибридных операций являются уменьшение объема интраоперационной кровопотери, ранняя активизация больных (первые сутки после операции), раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков пребывания в стационаре. Таким образом, лапароскопическая хирургия желудка требует большого практического опыта не только эндохирургических, но и открытых хирургических вмешательств. Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, опытом работы на магистральных сосудах. Гибридные операции являются мостом для опытного хирурга, позволяющим с наименьшими затратами сил и минимальным риском для больного освоить минимально инвазивную технику эндохирургии. Проведенные в клинике многочисленные функциональные, анатомические, антропометрические, экспериментальные и клинические исследования, экспериментальные и клинические эндохирургические операции (патент РФ 2201717, патент РФ 226895, патент РФ 2290893, патент РФ 229672, патент РФ 2295930) позволили впервые в российской эндохирургической практике успешно выполнить 27.02.2001 резекцию желудка по Бильрот 1 с латеро-латеральным гастродуоденоанастомозом, 10.09.03 пилоросохраняющую резекцию желудка, 10.08.2004 лапароскопическую гастрэктомию с лимфоаденэктомией Д2, сохранением селезенки и эзофагоэнтероанастомозом, выполненным полностью интракорпоральным швом. следующая страница >> |
|