Преодоление повторных неудач врт 14. 01. 01- акушерство и гинекология - umotnas.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Акушерство и гинекология 1 178.29kb.
Акушерство и гинекология 1 108.38kb.
Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. 14. 3 621.42kb.
Акушерство и Гинекология Прием и консультация 1 52.06kb.
Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного... 1 316.49kb.
Вопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую ординатуру... 1 85.16kb.
Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия... 1 296.51kb.
Повышение эффективности лечения андрогензависимых дерматопатий у... 1 299.26kb.
Восстановление репродуктивного здоровья у пациенток с различными... 3 559.15kb.
Гинекология древнейшая наука, так как напрямую связана с продолжением... 1 35.36kb.
«состояние шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании... 1 286.54kb.
Контрольная работа № по теме «Световые явления» Вариант-1 Часть А. 1 45.81kb.
Викторина для любознательных: «Занимательная биология» 1 9.92kb.

Преодоление повторных неудач врт 14. 01. 01- акушерство и гинекология - страница №1/2

На правах рукописи

ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА



ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ
14.01.01- акушерство и гинекология


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т




диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва


2011
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки".
Научный консультант -

заведующий кафедрой акушерства

и гинекологии с курсом перинатологии

ГБОУ ВПО РУДН заслуженный деятель

науки, д.м.н., профессор Радзинский В.Е.

Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник ГУ МОНИИАГ

д.м.н., профессор Назаренко Т.А.
профессор кафедры акушерства и гинекологии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ

им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития

д.м.н., профессор Каппушева Л.М.


заведующая отделением вспомогательных

технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦ АГ и П

им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России

д.м.н., профессор Калинина Е.А.


Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2011 г. в ____часов

на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «___» ____________________ 2011 года.




Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор И.М. Ордиянц
ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Нобелевская премия 2010 года была присуждена 85-летнему британскому ученому Роберту Эдвардсу и стала признанием того факта, что методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) открыли новую эру в демографии всего человечества.

Тем не менее, к началу XXI века проблема инфертильности супружеских пар с каждым годом увеличивается, и их число колеблется от 12 до 30,0% (Кулаков В.И., 2007; Акопян А.С., 2008), а также приобретает существенное социально-демографическое и экономическое значение (В.И. Кулаков, 2006; В.Е. Радзинский, 2009; Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2010).

Методы ВРТ являются наиболее эффективными в преодолении различных форм мужского и женского бесплодия. Они развиваются и совершенствуются, с их помощью в мире родилось более 2 млн детей. Однако, несмотря на все достижения, частота развития беременности все еще остается сравнительно низкой и составляет 25-30% на цикл лечения, причем за последние 10 лет этот показатель значительно не изменился (A.N. Andersen и соавт., 2005; K. Dietrich, B.C.J.M. Fauser, P. Devroey, G.Griesinger, 2007).

По всей видимости, это связано с большим числом разнообразных факторов, влияющих на репродуктивный процесс. Ряд авторов, разделяя мнение о влиянии мужского и женского факторов на зачатие и развитие эмбриона, обращают внимание, что сочетание этих составляющих может колебаться от 40 до 80% (Охтырская Т.А. и соавт., 2010).

Поиск прогностических критериев эффективности ВРТ представляет широкое поле для научно-практических исследований, что подтверждают материалы 27-й ежегодной конференции Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (Стокгольм, 2011).
В литературе, посвященной проблемам ЭКО и невынашивания беременности, описаны различные вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока (Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007; Келлет Е.П. и соавт., 2010), несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла (Задорожная Т.Д., 2006; Гайворонская О.С, 2007; Серебренникова К.Г., 2007), склеротические (Урлев В.А. и соавт., 2010) и иммунологические изменения в эндометрии (Линде В.А. и соавт., 2008).

В Российской Федерации, в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в два раза превышая распространенность других заболеваний (Феоктистов А. А., 2006). Его частота наиболее высока (17,2-67,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, в т.ч. с имеющимися в анамнезе неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003), при невынашивании беременности (34-73,1%) (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010; Казарян С.М., 2003; Серова О.Ф., 2005). Вместе с тем нет четких критериев эффективности лечения эндометрита, что связано с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза данной нозологии.

Лекарственная терапия хронического эндометрита также недостаточно результативна, о чем свидетельствует его высокая частота у женщин с нарушением репродуктивной функции, многократно применявших медикаментозное лечение (Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А.,) Включение физических методов в алгоритмы реабилитации после гинекологических операций и лечения хронического эндометрита повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику. Однако эти методы лечения, широко распространенные ранее, на сегодняшнем этапе развития медицины, оказались незаслуженно забытыми (Стругацкий В.М., 2005; Кузьмичев Л. Н., 2006; Серов В.Н., 2006; Радзинский В.Е., 2007).

В связи с изложенным становится очевидной необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения обоснованных уточнений в представлении о патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия, препятствующих реализации репродуктивной функции женщин с различными формами женского бесплодия.

В ходе естественного оплодотворения приходится полагаться лишь на суммарные показатели, характеризующие состояние половой системы в момент обследования – параметры спермограмм, характеристики циклической работы яичников, уровни гормонов и т.д.

Функционирование репродуктивной системы, как мужчин, так и женщин осуществляется при взаимодействии иммунной и эндокринной систем (Яманова М.В., Салмина А.Б., 2009; Айзикович Б.И., 2009), но единого понимания этих механизмов нет. У женщин происходящие во время менструального цикла и беременности изменения контролируются гипоталамо-гипофизарной системой и являются прямым результатом индуцированного гормонами ремоделирования тканей яичника и слизистой матки. Действие гормонов на клеточном уровне реализуется через вовлечение множества пептидных ростовых факторов, среди которых особая роль отводится цитокинам. Наряду с регуляцией овариальной функции клетки иммунной системы и продуцируемые ими цитокины выполняют важную роль в подготовке эндометрия к имплантации эмбриона, а впоследствии – в сохранении беременности ( Norwittz M.D. et al., 2001; Jones R.L. et al., 2004). В связи с этим в нашей работе исследование цитокинового профиля проведено для определения прогностических критериев эффективности программ ВРТ.

В последние годы особое внимание уделяли изучению влияния системы HLA у бесплодных супружеских пар с позиции повышения результативности методов ВРТ (Цатурова К.А, 2010): достоверно доказано, что сенсибилизация беременных к отцовским HLA-антигенам плода, сходство супругов по HLA, присутствие в HLA-фенотипе родителей определенных антигенов приводит к спонтанным выкидышам, тяжелым формам гестоза, врожденным порокам развития плода, снижению сопротивляемости потомства к неблагоприятным факторам окружающей среды, что и явилось причиной изучения HLA-системы в нашей работе, для уточнения влияния роли HLA-системы II класса в формировании бесплодия и неудач ЭКО.

Особая роль в изучении этиологии и патогенеза нарушений функции репродукции (НФР) принадлежит анализу генетических факторов. С учетом увеличивающейся популяционной частоты генетических вариаций возрастает частота браков, где нарушенная репродуктивная функция супругов связана с генетическими факторами. Примерно в половине случаев мужское бесплодие связано с нарушениями сперматогенеза, обусловленное

мутациями отдельных генов (Осадчук Л.В., и соавт., 2011; Joffe M., 2010). Исходя из несомненной значимости этой проблемы, мы решили изучить отдельные аспекты генетических нарушений при патоспермии у супружеских пар с неудачными программами ЭКО-ИКСИ в анамнезе.

Цель работы: разработать и внедрить систему лечебно-диагностических мероприятий по преодолению неудач ВРТ у супружеских пар.

Задачи исследования:


  1. На основании клинико-анамнестической оценки супружеских пар с неудачными попытками ВРТ выявить причины неудач и определить клинические факторы риска для прогнозирования будущей беременности.

  2. Исследовать состояние эндометрия у женщин с различными формами бесплодия (ультрасонографические, допплерометрические исследования, гистероскопическая визуализация слизистой матки, морфологическое исследование эндометрия).

  3. Определить экспрессию рецепторов эндометрия к эстрогенам и

прогестерону во время предполагаемого «окна имплантации» иммуно-гистохимическим методом исследования и оценить изменения гормонального профиля у этих женщин.

  1. Определить взаимосвязь аллельной принадлежности супружеских пар с неудачными попытками ЭКО в анамнезе по антигенам гистосовместимости II класса HLA-системы.

  2. Провести анализ содержания про- и противоспалительных цитокинов в фолликулярной жидкости женщин с неудавшимися попытками ВРТ в анамнезе и на этой основе оценить роль цитокинов в прогнозировании эффективности ВРТ.

  3. Изучить влияние генетических факторов бесплодия (хромосомные вариации, мутации AZF, AR и CFTR) у мужчин с патоспермией на эффективность ВРТ.

  4. Разработать и внедрить алгоритм обследования и лечения супружеских пар с длительным бесплодием в анамнезе и неудачными попытками ЭКО.

  5. Определить информативность и прогностическую значимость изучаемых показателей в оценке эффективности разработанного алгоритма оптимизации программ ВРТ.

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенетических механизмах формирования неудач использования программ ВРТ у женщин с бесплодием различного генеза. Получены новые данные о морфологии эндометрия и рецепции к стероидным гормонам в период предполагаемого «окна имплантации» при различных формах бесплодия.

На основании клинических, ультразвуковых, гормональных, микробиологических и морфологических исследований выявлены типовые структурно-функциональные нарушения эндометрия, снижающие частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с различными формами женского бесплодия.

Установлены изменения (снижение или повышение) экспрессии рецепторов (ЭР) слизистой оболочки матки к стероидным гормонам у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ.

Показано, что одним из факторов, определяющих эффективность или неудачу ВРТ, является нарушение цитокин-опосредованных и клеточно-опосредованных механизмов регуляции репродуктивного процесса в организме: дисбаланс регуляторных цитокинов в сторону доминирования медиаторов с иммуносупрессорной, провоспалительной и проапоптогенной активностью, который происходит на пике стимулированной суперовуляции и свидетельствует о супрессорной реорганизации иммунорегуляторных механиз­мов фолликулогенеза.

Впервые дана характеристика цитокинового профиля микроокру­жения фолликула у женщин с двумя и более неудачными попытками ВРТ. Установлено, что усиление провоспалительного и иммуносупрессорного потенциала фолликулярных факторов ассоциируется со снижением уровня IL-8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, G-CSF цитокинов.

Впервые установлена частота встречаемости различных хромосомных вариаций у мужчин с патоспермией. Показана взаимосвязь генетических изменений, таких как различные хромосомные вариации, выявление мутаций в звене AZF, AR, CFTR с неудачными попытками ЭКО.

В результате выполненной работы получены новые данные, позво­ляющие расширить существующие научные представления о роли морфофункциональных характеристик эндометрия, системных нарушений иммунного и цитокинового статуса и комплекса гистосовместимости HLA у супружеских пар, а также значение генетических аномалий в регуляции фертильной функции мужчин с патоспермией, что позволило уточнить патогенетические механизмы неудач ВРТ.

На основании полученных результатов разработаны научно-методические подходы к прогнозированию, диагностике и лечению репродуктивных нарушений у супружеских пар с бесплодием и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, основанные на оценке морфофункционального состояния эндометрия, иммунологических исследований цитокинов и HLA-системы, а также изучении генетических изменений у мужчин с патоспермией.

Практическая значимость исследования.

Показано, что у всех женщин с различными формами бесплодия имеют место однотипные структурно-функциональные изменения эндометрия, которые необходимо учитывать при подготовке к ВРТ.

Оптимизирована оценка готовности эндометрия к имплантации, в том числе в циклах ЭКО, что позволяет объективизировать формирование групп пациенток с учетом морфологического и ИГХ-исследования биоптатов, соскобов, аспиратов эндометрия и разработать рекомендации и новые стандарты подготовки к ВРТ.

Для коррекции структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с различными формами бесплодия обоснован комплекс мероприятий, включающий: активную иммунотерапию, коррекцию биоценоза влагалища, гипосенсибилизирующую терапию, улучшение микроциркуляции и трофики, восстановление двухфазного менструального цикла, с широким использованием физиобальнеотерапевтических методов, для планирования беременности после устранения выявленных нарушений.

Используемый в нашей работе метод подготовки к программе ЭКО, включающий комплексную патогенетически обоснованную терапию с использованием иммунотерапии иммуноглобулином для внутривенного введения достаточно эффективен для достижения беременности у супружеских пар с совпадениями по HLA системе гистосовместимости II класса.

Разработан дифференцированный подход к выбору методов лечения при мужском бесплодии, заключающийся в следующем алгоритме: ЭКО/сперма донора – при азооспермии; ЭКО/ИКСИ – при астенотератозооспермии и олигоастенотератозооспермии; ЭКО/ИКСИ/ПГД – при астенотерато- и олигоастенотератозооспермии; ЭКО/TESA – при обструктивной форме азооспермии; ЭКО/TESA/ПГД – при азооспермии, апссоциированной с нарушениями генов AZF и AR. Представленная тактика позволила значительно улучшить результаты лечения при бесплодии, обусловленном тяжелой патоспермией.



Положения, выносимые на защиту.

  1. У пациенток с неудавшимися попытками ВРТ в анамнезе, при различных формах бесплодия, отмечаются системные однотипные нарушения репродуктивного здоровья.

  2. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону является прогностическим критерием наступления и сохранения беременности,а также основанием выбора методов подготовки пациенток к программам ВРТ.

  3. Совместимость супружеских пар (50% и более) по аллелям генов системы HLA является маркером иммунных нарушений у женщин с бесплодием, коррекция которых повышает эффективность программ ВРТ.

  4. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в фолликулярной жидкости является патогенетическим звеном различных форм бесплодия и может быть прогностическим критерием эффективности программ ВРТ.

  5. Особенности хромосомных вариантов и различных генетических нарушений, в частности, хромосомные вариации, мутации в звене AR, AZF, CFTR у мужчин с патоспермией определяют выбор метода ЭКО.

  6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм подготовки к ВРТ позволяет выявить и провести эффективную коррекцию системных нарушений инфертильности, что снижает частоту неудач последующих программ ВРТ.


Апробация работы

Апробация работы состоялась 1.07.2011 на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, протокол №21.

Участие автора в сборе материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XIV международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Москва, 2004); 2 международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)(Москва, 2005); XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006); Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Екатеринбург, 2008); Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); XX Ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010); Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», (Сочи, 2010); Современные аспекты репродуктивного здоровья, (Ереван, 2010); Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2010); Научно-практической конференции с международным участием «Социально значимые проблемы в уроандрологии» (Москва, 2010); XXI Ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Санкт – Петербург, 2011). По материалам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 15- в изданиях, рекомендованных ВАК.




Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; 5 глав, которые включают материалы и методы исследования, клинико-статистическую характеристику пациентов, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация изложена на 256 странице машинописного текста, содержит 62 таблицы и 8 рисунков. Указатель литературы состоит из 343 источников (162 из них на русском, 181 - на других языках).



Основное содержание работы .

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на 3 когорты: I – с женскими факторами бесплодия (323 супружеские пары с неудачными попытками ЭКО в анамнезе); II – с иммуногенетическими факторами бесплодия (238 супружеских пар с неудачными попытками ЭКО и с выявленной аллогенностью по HLA – системе); III – с превалированием мужских факторов бесплодия (243 супружеские пары, в которых мужья имеют признаки патоспермии). Всего обследовано 1608 пациентов.

Женщины, страдающие различными формами женского бесплодия, были обследованы в ГКБ №12, отделении вспомогательных репродуктивных технологий ЦКБ РАН, клинико-диагностической лаборатории «ФертиЛаб» и Клинике вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» в 2005-2010 гг. Группу сравнения составили 72 женщины без нарушений фертильности. У этих женщин была подтверждена нормальная структура эндометрия.

Критерии включения: супружеские пары с двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Критерии исключения: женщины старше 45 лет, тяжелые сопутствующие заболевания.

Программа, материалы и методы исследования.

После стандартного общеклинического обследования и получения информированного согласия супружеской пары нами проведены специализированные методы исследования.

Ультразвуковое исследование проводилось всем 804 женщинам по стандартной методике с применением датчиков (5 МГц) на аппаратах Aloka SSD 1400, Aloka Rosound SSD 3500 SX (Япония).

Эндоскопическое исследование (гистероскопия) проводилось 323 пациенткам с использованием оборудования фирмы STORZ HALOGEN 150 201123 20 (Германия).

Спектральную допплерометрию сосудов матки проводили 804 женщинам по общепринятой методике с помощью аппарата MyLab 70 XVision на дни менструального цикла до лечения и после окончания лечения.

Спермиологический анализ эякулята у всех 804 обследуемых мужчин проводили в соответствии с критериями, изложенными в рекомендациях ВОЗ (WHO, 1999).

Определение гормонов в сыворотке крови у женщин осуществляли микроиммунофлуоресцентным методом. Гормональное исследование проводили на 5-7 и 21-22 дни менструального цикла.

Проводилась световая (обзорная) микроскопия биоптатов эндометрия на 8-10 и 21 день менструального цикла.

ДНК-типирование генов DRB1, DQB1, DQA1 проводили методом ПЦР у 238 супружеских пар.

Цитогенетическое исследование проводили 238 супружеским парам второй когорты, по методике 72-часового культивирования ФГА-стимулированых лимфоцитов периферической крови с последующим дифференциальным окрашиванием (G-окраска), при использовании светового микроскопа Axiophat Opton с кратным увеличением объектива 100х и окуляров 15х. У каждого пациента было проанализировано не менее 13 метафаз.

Оценку иммунного и интерферонового статуса проводили 238 женщинам. Иммунный статус оценивали методом иммуннотипирования лимфоцитов периферической крови и проточной цитофлюорометрии на аппарате “FACSСalibur” производства Becton Dickinson, США, с использованием соответствующих этим лимфоцитам моноклональных антител производства «Сорбент-Сервис», Россия.

В третьей когорте, у двух мужчин с патоспермией, для поиска микроделеций хромосомы Y была применена методика мультиплексной ПЦР (мПЦР). Тест-система частичных AZFс делеций была разработана в лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН с учетом основного набора Y-специфичных маркеров, использованных при детальном картировании микроделеций AZFc региона (Kuroda-Kawaguchi et al., 2001; Repping et al., 2002). В качестве “внешнего положительного” контроля использовали ДНК фертильного мужчины, не имеющего микроделеций Y-хромосомы.

Иммунологические исследования осуществлялись совместно с сотрудниками лаборатории клеточной иммунотерапии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск (руководитель лаборатории д.м.н., проф. Черных Е.Р.). В качестве исследуемого материала использовалась фолликулярная жидкость (ФЖ). Содержание в фолликулярной жидкости цитокинов (IL-1β, TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, IL-17, G-CSF, GM-CSF, МСР-1, MIP-1β) оценивали методом проточной флюориметрии на 2-х лучевом лазерном автоматизированном анализаторе Bio-Plex Protein Assay System (Bio-Rad, США) с использованием тест-систем 17-Plex.

ИГХ реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаркировкой антигенов в СВЧ - печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Негативные контрольные реакции проводили с мышиной и кроличьей сывороткой (нормальный мышиный и кроличий иммуноглобулин). Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Использовали мышиные моноклональные антитела к ЭР (клон 1D5, «Dako», РРG5/10 «Diagnostic BioSystems», США) и прогестероновым (Р) (клон 1А6 «Dаko», США) рецепторам.

Для анализа наличия генетических дефектов эмбриона (ПГД) проводилась биопсия единичного бластомера на 6-8 клеточной стадии развития на 3 сутки развития. Для биопсии эмбриона использовался инвертированный микроскоп Olympus IX71, снабженный оптикой для наблюдения в контрасте Хоффмана и микроманипуляторами Narishige. Генетический анализ производился 20 пациентам при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Сперматозоиды получали путем использования открытых хирургических методов на яичке (TESA – тестикулярная экстракция/аспирация сперматозоидов).

Оплодотворение ооцитов методом ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов) производилось при помощи инвертированного микроскопа Olympus IX70, оснащенного микроманипуляторами Narishige на стандартных средах.

Для индукции суперовуляции в лечебных целях использовались стандартные протоколы. У 508 женщин применялся «короткий» протокол с использованием диферелина (Ipsen, 0,1 мг) и пурегона (Organon, 100–300 МЕ) или меногона (Ferring,75 МЕ). В оставшихся 121 случаях стимуляция суперовуляции проводилась по «длинному» протоколу с использованием тех же препаратов.

Трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов проводилась под ультразвуковым контролем с использованием аппаратов «Aloka SSD 1400».

После подсчета количества полученных ооцитов и оценки их качества по общепринятой балльной шкале (нормальные ооциты хорошего качества – 4-5 баллов; измененные – менее 4 баллов), ооциты и эмбрионы культивировали в 6-луночных планшетах в среде IVF (MediCult, Дания) при температуре 370С во влажной атмосфере, содержащей 5% СО2.

Обработку спермы проводили методом swim-up с использованием среды Sperm preparation (MediCult, Дания). Процедура ИКСИ включала в себя оплодотворение с помощью инъекции единичного сперматозоида в ооцит (158 супружеских пар), когда снижена подвижность и нарушена морфология сперматозоидов у мужчин.

Перенос эмбрионов проводили под УЗ контролем на 3-4 день культивирования. Для переноса отбирали эмбрионы с наиболее высокой оценкой их качества.

Наступление клинической беременности диагностировали через 2 недели после эмбриопереноса у 804 женщин путем определения гормона беременности b-ХГЧ, и через 3 недели при ультразвуковом исследовании устанавливали число и локализацию имплантированных эмбрионов (312 женщинам).

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA ® 6.0.



Результаты исследования и обсуждение.

В результате проведенного исследования установлено, что пациенты всех когорт с неудачными попытками ЭКО в анамнезе были сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Выявлены патогенетические маркеры прогнозирования неудачных попыток ЭКО (и бесплодия в целом) в группах пациенток первой когорты.

Так, женщины первой группы первой когорты (трубно-перитонеальное бесплодие) отличаются следующими характеристиками: возрастной интервал от 36 до 39 лет; превалирование в анамнезе ОРВИ, хронических тонзиллитов, детских инфекций и заболеваний сердца; начало половой жизни – с 16 лет с одним половым партнером (78,2%); наибольшее число в анамнезе искусственных абортов (77%); более 3 попыток ЭКО в анамнезе (70%); начало менархе после 14 лет (56,3%), чаще без нарушений (53%), длительность бесплодия более 5-10 лет (48,9%); преобладание операций по поводу диагностики и восстановления проходимости маточных труб (44,8% и 13,8% соответственно); преобладание вторичного бесплодия (44,6%); эктопических беременностей (35,6%), тубэктомии (31%); эндометриоза (26,4%); а также родов (25,3%). Среди инфектов наиболее часто были выявлены C.albicans и Chl.trachomatis.

Во второй группе первой когорты (эндокринное бесплодие) были более молодые женщины, в возрасте от 30 до 35лет; с нарушениями менархе (86%); ранним началом половой жизни - до 16 лет, но в основном, с одним половым партнером (82,5%); у них отмечено превалирование первичного бесплодия (57,9%), длительность которого более 5-10 лет (68,4%); полименорея и межменструальные выделения отмечались у 50%; у каждой третьей имела место резекция яичников в анамнезе (29,8%); кисты яичников, эндометриоз и аденомиоз (21,5%, 19,3% и 16% соответственно); эндокринные нарушения (19%). В этой группе зарегистрировано наименьшее число перенесенных искусственных абортов (8,7%).Именно у этих женщин с эндокринным бесплодием практически, у каждой третьей, фиксировался длительный и нерегулярный цикл, что согласуется с представлениями о влиянии измененного гормонального фона на фертильную функцию (Яманова М.В., Салмина А.Б., 2009).

Для третьей группы первой когорты (эндометриоз) характерными являются: преобладание в анамнезе гастритов и циститов; наличие болезненного менструального цикла; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (67% и 31,6% соответственно); более 3-х попыток ЭКО в анамнезе (63,3%); превалирование первичного бесплодия (43%); в анамнезе до первых попыток ЭКО уже диагностировали эндометриоз (24%), миома матки с преобладанием субсерозных и интерстициальных узлов (20,2%); у них же было наибольшее число выкидышей в анамнезе (10,7%).

Для четвертой группы первой когорты (сочетанные факторы бесплодия) характерными являются: возрастной интервал от 26 до 29 лет; преобладание операций по поводу диагностики и восстановления проходимости маточных труб (89,2%)!; менархе до 14 лет (78,5%); превалирование в анамнезе кист яичников (67,8%); заболеваний шейки матки (64,3%); до 2-х попыток (в среднем 1,74) ЭКО в анамнезе (64,3%); нарушения цикла у половины пациенток; наличие более одного сексуального партнера (57,2%); длительность бесплодия 2-4 года (57,1%); детских инфекций (57%); превалирование в анамнезе эндокринных нарушений (39%); эндометриоза (32,1%); постоянное выделение в содержимом влагалища C.albicans, G.vaginalis, U.urealiticum в различных титрах; наибольшее число абортов (32%); хронических бронхитов (25%) и выкидышей (10,7%) в анамнезе.

Представленные данные убедительно свидетельствуют о том, что несмотря на различные формы бесплодия, определяемые у пациенток по доминирующим факторам бесплодия, четко прослеживается общность системных нарушений репродуктивного здоровья: длительное бесплодие, оперативные вмешательства на органах малого таза, порой неоднократные, большое число внутриматочных операций, наличие эндометриоза у значительной части пациенток, высокий инфекционный индекс. Кроме этого, длительное и неуспешное лечение бесплодия само по себе является негативным фактором, усугубляющим имеющиеся нарушения.

Анализ клинико-анамнестических данных позволяет предположить, что эти факторы риска способствуют срыву адаптационно-гомеостатических резервов организма, хронизации воспаления, усилению анатомо-функциональных дефектов репродуктивной системы, что, в свою очередь, снижает репродуктивный потенциал пациенток первой когорты.

У мужчин, состоящих в браке с обследуемыми женщинами первой когорты, обнаружено: средний возраст мужчин составил 30,5±4,5 лет, при этом достоверных межгрупповых различий по этому показателю выявлено не было; в целом контингент мужчин был представлен рабочими и служащими, ведущими, в основном, сидячий образ жизни; среди обследуемых мужчин 65% курят и 32% регулярно (примерно 1-2 раза в месяц) употребляют спиртные напитки; все мужчины переболели в детстве детскими инфекциями: каждый третий (30,7%) болел ветряной оспой, каждый пятый (20,16%) - корью, а каждый десятый (10,1%) перенес краснуху. Каждый третий мужчина отмечал у себя частые (в среднем 2-3 раза в год) ОРВИ. Каждый пятый указывал на наличие у него хронического гастрита. У каждого шестого в анамнезе - хронический тонзиллит.

Таким образом, можно судить о практическом отсутствии экстрагенитальных факторов инфертильности у этих мужчин, но нельзя не учитывать такие отягощающие моменты как курение, употребление алкоголя и высокий инфекционный индекс.

Интересными представляются данные, полученные при обследовании второй когорты супружеских пар (аллогенных по HLA-антигенам II класса). Объединяющим признаком для этой группы явилось наличие совместимости супругов по системе HLA, кроме того, общими признаками у пациенток были: средний возраст 34,290,31 лет; в анамнезе детские инфекции, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ожирение; среди причин бесплодия - ТПФ; самопроизвольные выкидыши.

Из женщин второй когорты были выделены группы по преимущественному фактору бесплодия. Ниже представлены характерные признаки пациенток выделенных групп.

Для первой группы (сингенные по HLA-системе) второй когорты характерно: в анамнезе гиперпролактинемия у 56%; хронический сальпингоофорит у 39,5%; хронический пиелонефрит у 31%; у 25% эндометриоз и маточный фактор; у 20% неразвивающиеся беременности; эктопия шейки матки у 18,8%, аденомиоз у 14,6%.

Для второй группы второй когорты (частично аллогенные по HLA-системе) было характерно: неразвивающиеся беременности у 20,5%; отсутствие гинекологических заболеваний воспалительного генеза у 20%, сальпингоофорит у 11,5%.

Для третьей группы второй когорты (аллогенные по HLA-системе) было характерно: наличие в анамнезе гинекологических заболеваний у 62%, сальпингоофорит у 24,4%; но наименьшее количество неразвивающихся беременностей.

В структуре причин бесплодия у обследованных женщин при вторичном бесплодии преобладают ТПФ и маточный фактор, тогда как при первичном – эндокринный и иммунологический факторы.

Однако кроме системных, общих для всех когорт причин неудач ВРТ, мы выявили и характерные как для когорт, так и групп одинаковые по характеру и эквивалентные по результату, но различные по выраженности структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности, такие как нарушения микробиоценоза цервикального канала и полости матки, расстройства субэндометриального кровотока, склеротические изменения в эндометрии, иммунологические нарушения, включая дисбаланс цитокинов в ФЖ.

Проведенный анализ продемонстрировал выраженные различия клинико-анамнестических характеристик пациенток I и II когорт. У пациенток 2 когорты выявленный ведущий фактор бесплодия, скорее всего, являлся вторичным, сформировавшимся вследствие лечения уже существующего бесплодия. На первостепенное значение аллогенности по HLA-антигенам в генезе репродуктивных нарушений у этих супружеских пар указывает факт наличия беременностей и рождение детей в предыдущих браках, а также большое число неразвивающихся беременностей в настоящем браке.

Бесспорным подтверждением значения аллогенности системы HLA в генезе репродуктивных нарушений и неудач ЭКО явился тот факт, что у 63,9% пар с бесплодием неясного генеза определена сингенность по HLA-антигенам II класса. Вероятно, совместимость супругов по HLA антигенам II класса может быть самостоятельной причиной бесплодия, или же она усугубляет имеющиеся нарушения, обусловливая неудачи лечения.

Нами выявлена четкая зависимость нарушений репродуктивной функции от сингенности супружеских пар по HLA- антигенам II класса.

У 48% женщин, частично аллогенных с супругом по HLA-антигенам II класса, отмечались эндокринные заболевания. Все виды нарушений менструального цикла преобладали у женщин с первичным бесплодием (20%) и частично аллогенных с супругом по HLA- антигенам II класса. Женщины из этих групп имели сниженный индекс здоровья и у них ЗППП отмечались в анамнезе в два раза чаще, чем у женщин, аллогенных с супругом по HLA- антигенам II класса.

При анализе частоты наступления беременностей у супружеских пар второй когорты нами было выявлено, что беременность у женщин с вторичным бесплодием чаще наступала у супружеских пар, аллогенных по HLA- антигенам II класса (70,1%), чем у супружеских пар, сингенных по HLA- антигенам II класса (46,5%). Важным обстоятельством является то, что у супружеских пар, сингенных по HLA- антигенам II класса, отмечено большее число самопроизвольных выкидышей (12,1%), неразвивающихся беременностей (42,9%) и абортов (20,4%). В группе супружеских пар, аллогенных по HLA- антигенам II класса, достоверно меньше (p>0,05), чем, у сингенных супружеских пар, самопроизвольных выкидышей (10,9%), неразвивающихся беременностей (5,7%) и абортов (24,8%). Представленные данные показали значение аллогенности супружеских пар по системе HLA II класса в формировании иммунологического бесплодия как самостоятельной нозологической формы и как фактора, могущего сопровождать другие формы бесплодия, что прогнозирует неэффективность его излечения. Все это делает необходимым исследование комплекса гистосовместимости супружеской пары при бесплодии неясного генеза, а особенно при неудачах ЭКО.

Третью когорту больных составили супружеские пары с выявленной патоспермией у супруга.

В последние годы отмечается снижение активности сперматогенеза у мужчин различных стран. (Тулупова М.С., Хамошина М.Б., 2011). Примерно у 25% мужчин причину инфертильности не находят. Во многом это объясняется недостаточной эффективностью стандартных методов иссле­дования мужской половой сферы (Осадчук А.В., Попова А.В, Клещев М.А. и соавт., 2011).

Для обследованных мужчин третьей когорты были характерны следующие показатели спермограмм:

- астенотератозооспермия после 35 лет (33%);

- олигоастенотератоспермия в возрасте от 30 до 35 лет (36%) и после 40 лет (29%);

- азооспермия от 30 до 40 лет (59%);

Анамнестические характеристики были представлены в виде: детских инфекций и частых ОРВИ (практически у каждого обследуемого); инфекционного паротита у каждого третьего; ожирения (практически также у каждого третьего); каждый третий мужчина проходил лечение инфекций, передаваемых половым путем: простатит и эпидидимит в анамнезе у мужчин с астенотератозооспермией и олигоастенотератоспермией отмечен в 40% и 27,5% соответственно.

Возраст женщин, состоящих в браке с мужчинами этой группы, колебался от 19 до 39 лет и в среднем составил 31,4 + 6,1 лет, причем достоверных различий по этому параметру выявлено не было;

- практически у каждой женщины третьей когорты в анамнезе отмечены детские инфекции, у каждой второй – частые ОРВИ, у каждой пятой - хронические тонзиллиты.

Характерными патогенетическими факторами бесплодия первой когорты являлись:

при трубно-перитонеальном факторе бесплодия (первая группа): уменьшение толщины эндометрия (58%); снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам (26,4%) и прогестерону (46%); наличие инфектов, передаваемых половым путем (37%); наличие внутриматочных синехий (22%); диффузная неоднородность эндометрия (21%), гиперпластические процессы эндометрия (17%), в том числе и полипы эндометрия (12,8%);

при эндокринном бесплодии (вторая группа): помимо уменьшения толщины эндометрия (67%), выявлено нарушение гемодинамики и обедненность сосудистого рисунка в матке (58%); в два раза больше, чем в первой группе выявлена диффузная неоднородность эндометрия(41%), повышено содержание в крови андрогенов и свободных фракций гормонов щитовидной железы (36%); снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам (18%) и прогестерону (28%); наличие инфектов, передаваемых половым путем (27%); гиперплазия эндометрия (25%), полипы и внутриматочные синехии (17,9% и 10%); хронический эндометрит (21,4%);

при эндометриозе (третья группа): диффузная неоднородность эндометрия (100%); нарушение гемодинамики и выраженность сосудистого рисунка в матке (97% и 73%) в отличие от первой, второй и четвертой групп; - в отличие от первых двух групп - понижение экспрессии рецепторов к эстрогенам (35,85) и повышение к прогестерону (40,2%); в том же соотношении, как и во второй группе, выявлены гиперплазия эндометрия (30,3%) , в том числе и полипы эндометрия (39,4%); внутриматочные синехии (34%); наличие инфектов, передаваемых половым путем (22%); хронический эндометрит (18,2%);

при сочетанных факторах бесплодия (четвертая группа): полипы эндометрия (35,1%) и гиперплазия эндометрия (28,5%) выявлялись достоверно чаще (p>0.05) в данной группе пациентов, а наличие инфектов, передаваемых половым путем (34%), выявлялось достоверно реже (p>0.05), чем в предыдущих группах; хронический эндометрит (18,1%); нарушение гемодинамики (16%); наличие внутриматочных синехий (10%).

Таким образом, вне зависимости от формы бесплодия нами выявлены системные нарушения основных звеньев репродуктивной системы, обусловливающие неудачи ВРТ: снижение маточного кровотока; морфофункциональные изменения эндометрия, прежде всего хронический эндометрит; снижение и усиление экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону; аденомиоз и эндометриоз, внутриматочные синехии.

Изменения цитокинового контура были выявлены у 220 женщин I когорты, что составляет 69% всех обследуемых, преимущественно в I, II и III группах.



Таблица 1.

Комплекс диагностически значимых показателей IL, прогнозирующих неэффективный цикл ВРТ (ЭКО)(абс.).

Показатели

(признак)



Уровень

(пкг/мл)


ДК

SN %

SP %

J(Sh)

RR

IL-7 ф/ж (пкг/мл)

≤ 6

- 8,0

55

91,7

2,7

- 13

IL-4 ф/ж (пкг/мл)

≤ 2

- 7,2

66

87,5

2,42

- 14

IL-2 ф/ж (пкг/мл)

≤ 7

- 6,1

70

83,4*

2,09

- 12

IL-8 ф/ж (пкг/мл)

≥ 25

- 4,3*

40*

83,4*

1,32*

- 3,6*

Примечание: представлены диагностический коэффициент с отрицательными значениями в порядке убывания информативности. *- (p>0.05).

Сравнительный анализ пациенток из первой когорты, четырех групп показал (табл.1), что повышенное содержание IL-1в, IFN-г, IL-2, IL-13, G-CSF, GM-CSF в ФЖ было характерно для женщин с 3 и более неудачными попытками ЭКО; а низкие индивидуальные значения IL-2, IL-4, IL-7 и IL-8 в ФЖ входят в комплекс диагностически значимых показателей неэффективности ВРТ, что свидетельствует о вовлеченности цитокинов в патогенез как бесплодия, так и резистентности к ЭКО.

Представленный этап работы убедительно продемонстрировал наличие морфофункциональных изменений в эндометрии и нарушение его рецептивной способности у значительной части пациенток, имеющих неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Эти изменения могут быть как самостоятельной причиной инфертильности, так и сопровождать другие формы бесплодия. Диагностически значимыми оказались изменения цитокинового комплекса в фолликулярной жидкости. Эти изменения однозначно указывали на наличие выраженного дисбаланса в сторону преобладания провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, коррелировало с неуспехом ЭКО.

Интерпретация выявленных иммунологических нарушений показала, что женщины, частично аллогенные и сингенные по HLA-системе с супругом, достоверно чаще (p<0,05) имели повышенный показатель сывороточного интерферона и пониженный показатель ИФН-альфа. Кроме того, у супружеских пар, имеющих диагноз «бесплодие неясного генеза», в значительно большем числе случаев (63,9%) выявлена сингенность по HLA-антигенам II класса, а привычное невынашивание беременности имело место у 20,2% и 52,1% женщин. Это может быть связано с аллогенностью по HLA-антигенам II класса.

Важной частью работы явилось изучение патоспермии у мужчин в бесплодном браке (третья когорта). Результаты их обследования на определение генетических мутаций (AR, AZF, CFTR) и хромосомных вариаций, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты цитогенетического исследования мужчин с патоспермией (абс.).

группы

Спермограмма

Кариотип нормальный (46 XY)

Хромосомные варианты

Хромосомные аномалии

I

нормозооспермия

 

2 (46, XY, 22ps+)

 

II

астено-

тератозооспермия



118

9 (46, XY, 9qh+)

 

III

олигоастено-

тератозооспермия



53

3 (46, XY; qh+)

 

IV

азооспермия

47

5 (46,ХУ,9ph-; 46,ХУ,9ph+15ph+; 46, XY, 9qh+; 46, XY; qh-; 46, XY; qh+)

6

46,ХY, (6:16)(p21.31;q23.2); 46, XY, (p1.1 q1.2); 46, XY; t(5;10)(q15;p13); mos47, XXY [3]/46, XY [97];

46, X del Y (q11.2 q11.2); 46 XXY.


Всего

 

218

19

6

Варианты морфологического строения хромосом (вариабельность размеров гетерохроматиновых районов и спутников акроцентрических хромосом) были выявлены у (10,2%) человек (19), аномалии кариотипа (структурные и численные) - у 2,5% пациентов. Во всех случаях цитогенетические изменения ассоциировались с различными по степени выраженности аномалиями спермограммы. Корреляционный анализ выявил сильную положительную связь изменений кариотипа с азооспермией (+0,8; р < 0,05), астенотератозооспермией (+0,7; р < 0,05). Наши данные в целом согласуются с ранее проведенными исследованиями, показавшими, что среди мужчин с бесплодием и нарушением сперматогенеза хромосомные аномалии встречаются с частотой 5-15%, из которых аномалии в системе половых хромосом (гоносом) регистрируются у 75%, а аномалии аутосом – у 25% (С.Г. Ворсанова, 1998).

Мутации в локусах AZF (азоспермия фактор) сопряжены с нарушением сперматогенеза и обнаруживаются в среднем у 10-15% мужчин с азооспермией и у 5-10% с олигозооспермей тяжелой степени (В.Б. Черных, 1999). Таким образом выявленная нами частота мутации AZF встречалась только у мужчин третьей когорты с азооспермией (7,4%), что не противоречит данным литературы и определяет патогенез формирования неудач ВРТ.

Наиболее распространенной мутацией CFTR (ген муковисцидоза) является делеция трех нуклеотидов в 10 экзоне, приводящая к потере остатка фенилаланина в 508 положении молекулы белка (F508del). И хотя существует межпопуляционная вариабельность относительной распространенности муковисцидоза, полагают, что доля ее составляет около 66%. В нашем исследовании значительная доля тяжелой патоспермии, как фактора мужского бесплодия, определяется носительством мутаций F508del в гене CFTR и составляет 56,3%. Как показал анализ литературы, именно F508del составляет наиболее высокую долю среди других мутаций гена CFTR – до 62% (F. Robert, 1999). В последнее время большое внимание уделяется аллелю 5Т. В общей популяции частота этого аллеля невелика (примерно 5%), некоторые комбинации этого аллеля сопряжены с серьезными нарушениями фертильной функции у мужчин. В нашем исследовании носительство аллеля 5Т выявлено у 4,9% человек (12), что, тем не менее, составило в структуре выявленных в гене CFTR полиморфных и мутационных вариантов частоту в 37,5%.

При молекулярно-генетической диагностике гена AR-рецептора (андрогенный рецептор), было выявлено 5 мужчин с подобными нарушениями, из них у двух наблюдалась астенотератозооспермия, у троих – азооспермия. У пациентов с астенотератозооспермией было выявлено измененное число повторов нуклеотидов в гене, кодирующем AR-рецептор, что явилось причиной нарушения сперматогенеза.

Таким образом, тяжелая (по степени выраженности) форма патоспермии у мужчин третьей когорты ассоциировалась во всех случаях с генетическими изменениями.

Следует подчеркнуть тот факт, что исследуемые нами пациенты относились к разряду малоперспективных для успешной реализации репродуктивной функции, т.к. имели в анамнезе 2 и более неудачных попыток ЭКО. Деление пациенток на группы базировалось на установлении преимущественного фактора бесплодия и оказалось традиционным: трубно-перитонеальное бесплодие, эндокринное, ассоциированное с эндометриозом и группа, имеющая сочетание нескольких факторов бесплодия. Мы предположили, что причинами неудач ЭКО могут быть: нарушения рецептивности эндометрия, обусловленные его морфо-функциональной неполноценностью, аллогенность комплекса гистосовместимости и связанные с этим иммунологические нарушения и молекулярно-генетические нарушения у мужчин, имеющих тяжелые формы патоспермии. Углубленное обследование пациентов подтвердило высказанные предположения.

Нами предпринята попытка разработки алгоритма диагностических мероприятий при обследовании всех супружеских пар с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, для выявления описанных выше системных нарушений репродуктивной функции (рис.3)

Данные нашего исследования показывают, что комплексное изучение анамнестических данных, гормонального профиля, УЗ и допплерометрических, гистологических характеристик эндометрия у пациенток с различными факторами бесплодия, позволяют наиболее точно оценить изменения, происходящие в день предполагаемого “окна имплантации,” дают возможность проведения коррегированной подготовки данного контингента женщин и в определенной степени прогнозировать эффективность программ ВРТ.

С учетом того, что в патогенезе неудачных попыток ЭКО лежат системные нарушения, однотипные для всех когорт исследования, нами был разработан алгоритм лечения супружеских пар. Следует отметить, что основной задачей было оздоровление супружеской пары в целом с дальнейшим углублением по факторам бесплодия в зависимости от когортного распределения (рис. 4).

Практически всем женщинам на первом этапе лечения мы проводили противовоспалительную терапию (АБ или НПВП), терапию направленную на восстановление микроциркуляции сосудов матки, ФЗТ, метаболическую и иммуномодулирующую. Следующим этапом мы дифференцированно подбирали лечение по когортам. Для пациенток первой когорты, где доминировали внутриматочные болезни и структурно-функциональные нарушения эндометрия мы проводили дополнительно РДВ, удаление полипов и внутриматочных синехий, восстановление гормонального гомеостаза (КОК), плзмоферез. Во второй когорте во время стимулированного цикла мы проводили иммуноглобулинотерапию на 12, 14 и 16 день менструального цикла. В третьей когорте, где преобладали мужские факторы бесплодия практически у всех мужчин с астенотератозооспермией и олигоастенотератозооспермией использовался метод ЭКО/ИКСИ. При азооспермии методом выбора стали ЭКО/ТЕSA/ИКСИ и ЭКО/со спермой донора.

Результаты проведенного комплексного лечения у пациенток с наличием воспалительных процессов, в частности эндометрия (68%), ПЦР-типирование содержимого цервикального канала у обследуемых женщин подтвердило восстановление нормобиоценоза.

У пациенток с нарушением микроциркуляции (33,7%) после проведенного лечения при контрольном доплерометрическом исследовании выявлено, что комплексная противовоспалительная и физиотерапия с иммуномодуляторами привела к восстановлению маточного кровотока у 97% женщин и практически во всех группах толщина эндометрия приблизилась к нормальным параметрам.

У пациенток с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия и внутриматочными синехиями (33% и 22,4%) предложенное нами лечение (хирургическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, физиотерапевтическое, гормональное) привело к устранению образования полипов эндометрия и гиперпластических процессов. Хронический эндометрит купировался у 50% женщин, сохранившись у 10,8%. А частота аденомиоза в третьей группе не претерпела изменений, но его клинические проявления стали менее выраженными.

У пациенток с нарушениями рецепции к эстрогенам и прогестерону и изменением цитокинового профиля (69%) после лечения восстановление рецепции к прогестерону и эстрогенам наблюдалось у 93% женщин: отсутствие или понижение ЭР наблюдается при трубно-перитонеальном в 25,9%, при эндометриоз-ассоциированном – в 19,5%, а при эндокринном – в 11,1%.

Стимуляцию овуляции проводили по короткому и длинному протоколу в зависимости от факторов бесплодия (с учетом оперативных вмешательств, состояния матки и яичников, а также возраста пациентки). Короткий протокол с антагонистами РГ (цитротид, оргалутран) назначали с эндокринными нарушениями (мулитифолликулярные яичники), длинный протокол с агонистами РГ с ( 19-21 дня цикла) проводили преимущественно женщинам с маточными формами бесплодия (эндометриозом, миомой матки)1.

Что касается эффективности ЭКО, то количество перенесенных эмбрионов статистически не различалось по группам, но общее количество беременностей было больше в группе пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (38%) и минимальным – (19,5%) при эндокринном бесплодии, тогда как самостоятельные беременности максимально отмечались в группе больных с эндометриозом (12%), минимально при эндокринном бесплодии (5%) и отсутствовали у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия и при сочетании факторов бесплодия. Отдельно следует отметить, что после рассечения внутриматочных синехий беременность наступала лишь в 5% случаев.

Таким образом, практическое применение предложенного подхода предварительной коррекции морфофункциональных нарушений в эндометрии и нормализации гормонально-иммунологического статуса организма, индивидуальный подбор индукторов овуляции позволили повысить частоту наступления беременности у пациенток с бесплодием различного генеза, преодолев предыдущие неудачи ЭКО.


следующая страница >>