Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста 14. 01. 01- акушерство и гинекология - umotnas.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Восстановление репродуктивного здоровья у пациенток с различными... 3 559.15kb.
Акушерство и гинекология 1 178.29kb.
Акушерство и гинекология 1 108.38kb.
Психологическое исследование эмоционально-волевой и личностных сфер... 1 75.6kb.
Преодоление повторных неудач врт 14. 01. 01- акушерство и гинекология 2 540.62kb.
Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. 14. 3 621.42kb.
Обоснование применения препаратов с иммуномодулирующим действием... 1 257.67kb.
Акушерство и Гинекология Прием и консультация 1 52.06kb.
Вопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую ординатуру... 1 85.16kb.
1. Основные понятия тв 2 449.67kb.
Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия... 1 296.51kb.
Урок не сложный для середнего пользователя Coreldraw я старался как... 1 84.77kb.
Викторина для любознательных: «Занимательная биология» 1 9.92kb.

Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста - страница №1/1

На правах рукописи

ЧИЖОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталия Михайловна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

(ООО «Клиника ЛМС», главный специалист по акушерству и гинекологии)

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

(ГУЗ «Московский областной перинатальный центр», главный врач)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится «___» _____________ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича. д. 10а).

Автореферат разослан «___» ________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия все больше женщин во всем мире рассматривают свой оптимальный репродуктивный возраст, как период наибольшей социальной активности и карьерного роста, откладывая материнство на более позднее время [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. В России в начале 21 века удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%. Однако, уже в 2008 году количество родов у женщин старше 30 лет в Москве возросло на 44%, в том числе для пациенток старше 40 лет прирост составил 3,3% по сравнению с 2004 годом [Гусева Е.В., 2009]. В Соединенном Королевстве число женщин, рожающих детей после 40 лет, утроилось за последние два десятилетия, а в США в начале 2000-х годов число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет, увеличилось на 30%, а в возрасте 45-49 лет возросло почти в 2 раза [Allen E., 2009; Usta I., 2010] .

Основанием для выделения «поздних» беременных в отдельную группу служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы уже после 30 лет [Гошовская С.В., 2009; Allen E., 2009]. Вышеуказанный биологический феномен некоторые исследователи связывают с низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощением овариального резерва («возраст яичников») [Серова О.Ф., 2000; Мишиева И.Г., 2008; Twisk M., 2008]. Другие исследователи склонны отводить определяющую роль в этом процессе снижению чувствительности гормональных рецепторов миометрия («возраст матки») [Grawford B., 1997; Баев О.Р., 2005]. Так или иначе, возрастные изменения организма женщины, по мнению большинства авторов, являются фактором риска возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, что позволяет отнести такую беременность к «проблемной» [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. Несмотря на повышенный интерес к изучению данной проблемы среди акушеров-гинекологов и педиатров, до конца не ясен целый ряд аспектов «поздней» беременности и родов. Представляют интерес психологический статус, гинекологическая и соматическая заболеваемость, возрастные изменения репродуктивной системы и их связь с развитием осложнений беременности и родов в позднем репродуктивном возрасте. Кроме того, актуально изучение не только перинатальных исходов, но и дальнейшего физического и психического развития детей, рожденных женщинами старше 35 лет.

Цель исследования

Оптимизация подхода к тактике ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.



Задачи исследования


  1. Определить динамику числа «поздних» родов на протяжении последнего десятилетия.

  2. Изучить социальные причины «поздней» беременности, особенности психоэмоционального статуса беременных данной возрастной группы.

  3. Уточнить структуру гинекологической и соматической заболеваемости, влияющей на течение и исход беременности у пациенток старше 35 лет.

  4. Определить частоту и структуру осложнений беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

  5. Исследовать чувствительность рецепторов миометрия к прогестерону и эстрогенам и индекс пролиферативной активности миометрия (Ki67), а так же уточнить ультраструктурные особенности миометрия у беременных позднего репродуктивного возраста.

  6. Оценить перинатальные исходы и дальнейшее развитие детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами старше 35 лет.

  7. Усовершенствовать алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

Научная новизна работы

Определены социальные аспекты «поздней беременности», особенности психоэмоционального статуса беременных в этой возрастной категории, уровень их невротизации и социальной фрустрированности.

Детально изучены особенности течения беременности и родов на фоне возрастных изменений гормональной регуляции у женщин старше 35 лет, прослежена взаимосвязь соматических заболеваний с возникновением осложнений гестации в этой возрастной группе.

Впервые для уточнения влияния «возраста матки» на течение «поздней» беременности и родов изучена ультраструктура миометрия, содержание свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам а так же индекс пролиферативной активности миометрия Ki67. Для исследования возрастного снижения чувствительности стероидных рецепторов миометрия определен уровень половых гормонов крови в конце беременности и в обе фазы родов у женщин разных возрастов, а так же его корреляция с уровнем свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам.

Проведена многофакторальная оценка физического и психического развития детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Выполненные исследования позволили дать комплексную оценку проблеме «поздней» беременности и родов. Выявлены аспекты психологического статуса «поздних» беременных, которые при необходимости могут требовать вмешательства психолога. Изучены наиболее часто возникающие осложнения беременности и родов в данной возрастной группе, определены их причины и пути профилактики. Оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, позволила обосновать целесообразность диспансерного наблюдения за детьми особенно в критические периоды развития.



Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Женщины позднего репродуктивного возраста благополучны по своему психоэмоциональному статусу и уровню невротизации, но, исходя из особенностей соматической заболеваемости, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений течения беременности и родов.

2) Возрастное снижение чувствительности рецепторного аппарата миометрия к половым стероидам нарушает у женщин позднего репродуктивного возраста физиологические процессы гестации и родового акта.

3) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в проведении профилактических мероприятий и тщательном наблюдении врача педиатра, особенно в периоды наиболее активного физиологического развития.



Личное участие автора в выполнении работы

Выбор методов исследования, их планирование, проведение анкетирования на предмет социального и психоэмоционального статуса, проведение исследования суточного профиля АД, сбор материала для изучения особенностей рецепторного аппарата и ультраструктуры миометрия, ведение беременности и родов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а так же оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.



Внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты с положительным эффектом внедрены в работу отделения патологии беременных родильного дома ГКБ №72 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.



Апробация работы

Основные результаты научной работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010г.), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул,2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, акушеров-гинекологов гинекологической больницы № 5 г. Москвы и родильного дома ГКБ №72 г. Москвы (протокол № 8 от 16 сентября 2011 г). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.



Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из которых 84 - отечественных и 76 - зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в два этапа на базе родильного дома ГКБ № 72 г. Москвы в период с 2008 по 2011г. На первом этапе методом сплошной выборки нами были проанализированы 20 649 историй родов, прошедших в родильном доме ГКБ№ 72 с 2001 по 2009 год. После выявления общего числа «поздних» родов за указанный период (1950 пациенток), из проанализированного материала была сформирована ретроспективная группа. В нее вошли 100 историй родов пациенток в возрасте 40-45 лет. На втором этапе методом случайной выборки была сформирована проспективная группа (150 беременных), которая по возрастному критерию была разделена на основную (100 беременных позднего репродуктивного возраста) и группу сравнения (50 пациенток оптимального репродуктивного возраста). В основной группе нами было выделено две подгруппы 36-39 и 40-45 лет. Отдельно изучалось течение беременности и родов у первородящих позднего репродуктивного возраста.

С учетом поставленных задач, всем пациенткам основной группы помимо сбора анамнеза, традиционного клинико-лабораторного и антропометрического обследования проводили:

- общее анкетирование, исследование социальной фрустрированности и уровня невротизации. Уровень социальной фрустрированности изучался по методике Л.И. Вассермана (модификация В.В. Бойко). Невротическая предрасположенность выявлялась с помощью экспресс-опросника К.Хека и Х.Хесса.

- ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и допплерометрическое исследование сосудов матери и плода, которое выполняли на аппарате TECHNOS ESAOTE (Partner) датчиком 3,5 и 4,5 Гц в положении беременной на спине или на боку. Полученные показатели сравнивали с нормативными значениями [Стрижаков А.Н. 1998].

- пациенткам основной группы, имеющим в анамнезе гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию, а так же тем, у кого в течение беременности были отмечены подъемы артериального давления, проводили суточный мониторинг артериального давления (СМАД) с использованием аппарата Meditech АВРМ-02 и последующей обработкой полученных данных программой ABRMbase (Венгрия).

- иммуногистохимическое исследование проводили в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. – Корсиладзе А.И.) пероксидазно- антипероксидазным методом с применением антител к эстроген- и прогестерон-рецепторам фирмы «BIOCARE» (ER Сlone SP1, 1:300; PGR Сlone SP2, 1:300) и Ki67 фирмы DAKO (clone MIB 1), с предварительным разведением их в Primary Antibody Duluent (Diagnostic BioSystems). Полуколичественную оценку иммуногистохимического определения рецепторов гормонов выполняли на основе учета процента позитивных клеток и определения интенсивности их окрашивания. Для определения индекса пролиферации Ki67 подсчитывали процент позитивных клеток в 50 полях зрения х 400. В лаборатории гистохимии и электронной микроскопии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. – Дилекторская В.В.) изучали ультраструктурные особенности миометрия с помощью электронно-микроскопического исследования, в ходе которого в двух возрастных группах определяли количество микрофиламетов и внутриклеточных органелл, форму ядра, субплазмолемальные уплотнения и контакты, развитие коллагена, васкуляризацию биоптата, полученного в ходе операции кесарево сечение.

- определение концентрации прогестерона и эстрадиола в латентную и активную фазу родов в сыворотке крови выполняли радиоиммунологическим методом (лаборатория Литех г. Москва).

- многофакторальную оценку состояния здоровья детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, проводили по 6 критериям (методика Макаровой З.С. 2001) на базе кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО. Результаты сравнивали с установленными в педиатрии нормативами для детей данного возраста [Доскин В.А.1995].

Все полученные данные были обработаны с помощью статистического пакета BioStatistica. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю (М) и ошибку средней арифметической (m). Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Манна-Уитни, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерию χ² - для непараметрических. Разницу считали достоверной, если величина p не превышала 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что количество 36-39-летних родильниц за последнее десятилетие увеличилось в 1,5 раза, а 40-45 - летних почти в 2,5 раза (рис. 1). Это согласуется с общемировой тенденцией к увеличению числа «поздних родов», широко освещенной в литературе [Воскресенская С.В. 2002, Durkin M. 2008, Колбая Т.Т. 2010]. Частота выполнения операции кесарева сечения среди пациенток старшего репродуктивного периода, по нашим данным, нарастала вплоть до середины 2000-х годов, после чего отмечена тенденция к регулируемому снижению частоты оперативных родов в этой возрастной группе (рис. 1).



Рис 1. Динамика числа родов и частота выполнения операции кесарева сечения у пациенток позднего репродуктивного возраста в прошлом десятилетии

Это свидетельствует о том, что возраст беременной в середине десятилетия перестал быть абсолютным показанием к оперативному родоразрешению.

Причины увеличения числа «поздних беременностей» мы нашли во взрослении старших детей (56%), достижении женщинами после 35 лет необходимого социального и материального статуса (28%), развитии вспомогательных репродуктивных технологий (10%). Пациентки позднего репродуктивного возраста менее социально фрустрированы (средний индекс фрустрированности 1,26) и подвержены неврозу (4% выявления против 8,7% у беременных оптимального репродуктивного возраста).

При анализе гинекологической и соматической заболеваемости были получены результаты, созвучные с данными Абсерханова З.У. (2000), Белоусовой В.С. (2002), отметивших высокую частоту встречаемости и больший, по сравнению с молодыми пациентками, спектр соматических и гинекологических заболеваний, у женщин старше 35 лет.

В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%) и патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%), усугубляющие тяжесть течения гестоза в данной возрастной группе.

Наши исследования подтвердили положение о возрастном снижении фертильности, в том числе обусловленном гинекологическими заболеваниями и большим числом артифициальных абортов [Здановский В. М., 1996; Мишиева И.Г., 2008]. В структуре гинекологической заболеваемости доминировали миома матки (34% обследованных основной группы против 2% в группе сравнения) и эктопии шейки матки (70%, против 30% в группе сравнения).

Вместе с тем, такие заболевания, как аденомиоз, гиперплазия и полипы эндометрия у беременных позднего репродуктивного возраста встречались редко предположительно потому, что в настоящее исследование вошли женщины, репродуктивное здоровье которых позволило им забеременеть после 36-40 лет. Следовательно, процент заболеваний, вызывающих снижение фертильности или бесплодие, априори не мог быть высоким среди обследуемых нами пациенток позднего репродуктивного возраста.

Тем не менее, почти каждая четвертая пациентка (23%) основной группы страдала в анамнезе первичным или вторичным бесплодием. Эти данные коррелируют с количеством артифициальных абортов на ранних сроках в анамнезе у пациенток позднего репродуктивного возраста (38,3% среди 36-39-летних и 60% среди 40-45-летних). В группе сравнения этот процент не превышал 20%, что подтверждает отрицательное влияние искусственного прерывания беременности на фертильность женщины, особенно после 35 лет. С учетом выше описанных соматических и гинекологических заболеваний, нами выявлены ведущие осложнения течения беременности и родов у пациенток позднего репродуктивного возраста. Токсикоз отмечен у 33% беременных основной группы, гестоз у 25%, угроза прерывания беременности, с трудом поддающаяся терапии и переходящая в угрозу преждевременных родов - у 22% наблюдаемых старше 35 лет, анемия – в 17% наблюдений. Причем, наиболее угрожаемы по развитию осложнений течения беременности и родов, согласно нашим данным, были первородящие старше 35 лет. В течении гестоза в данной возрастной группе ведущими симптомами были отеки и протеинурия.

Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%). Интересно, что у первородящих позднего репродуктивного возраста преждевременное излитие околоплодных вод происходило реже, чем у повторнородящих (30% против 36%). Это не согласуется с мнением Солдатовой Е.Ю. (2006), согласно которому именно у первородящих данной возрастной категории риск преждевременного излития вод особенно велик. С другой стороны, важно учесть, что в группе первородящих старше 35-40 лет оперативно были родоразрешены 85% пациенток, причем большинство из них – планово. Очевидно, это уменьшило возможный процент преждевременного излития вод в данной группе.

В дальнейшем, исходя из исследований Баева О.Р. и Белоусовой В.С. (2005), на фоне столь частого преждевременного излития околоплодных вод мы ожидаемо должны были констатировать высокий процент аномалий родовой деятельности, особенно у первородящих позднего репродуктивного возраста. Однако, аномалии родовой деятельности отмечены нами лишь у 1 пациентки 36-39 лет (1,7%) и у 1женщины 40-45 лет (2,5%).

Если рассмотреть в комплексе описанные особенности течения родов у женщин основной группы, а именно: высокий процент преждевременного излития околоплодных вод, относительно небольшую, продолжительность родов (5,9±1,9 и 6,4±2,24 часа соответственно) и высокую частоту операции кесарева сечения (в IА подгруппе прооперирована каждая третья пациентка, в IБ – каждая вторая), можно предположить, что большая часть обследованных женщин была оперативно родоразрешена до постановки диагноза аномалия родовой деятельности и без стимуляции родов.

Следует подчеркнуть, что частота оперативного родоразрешения у женщин позднего репродуктивного возраста за последние 10 лет возросла. В первую очередь это относится к пациенткам 40-45 лет. Именно у них операция кесарева сечения в конце десятилетия выполнялась почти в 1,5 раза чаще, чем в начале 2000-х годов (рис. 1).

Подобную тактику можно считать верной и оправданной исходя из полученных нами результатов анализа содержания половых стероидов и чувствительности рецепторов миометрия к ним у женщин разных возрастов.

В ходе исследования у пациенток позднего репродуктивного возраста нами выявлено не описанное ранее в литературе парадоксальное нарастание уровня прогестерона в родах (таблица 1) и его корреляция с высоким содержанием свободных рецепторов к ПГ в миометрии (таблица 2).



Таблица 1. Концентрация ПГ и эстрадиола в разные фазы родов у женщин разных возрастов



Показатель

Пациентки

36-45 лет

(перво- и повторно-родящие)

(n=40)

Пациентки моложе 30 лет

(n=20)

ПГ в латентную фазу родов (нг/мл)

107,75±61*

136±50,7*

Эстрадиол в латентную фазу родов (пг/мл)

21819±7662

21808±6131

ПГ в активную фазу родов (нг/мл)

157,7±133,13*

123±67,8*

Эстрадиол в активную фазу родов (пг/мл)

23710±10335

23449±13592

*p<0,05 – достоверность различий между пациентками основной группы и группы сравнения

Таблица 2. Концентрация рецепторов к ПГ и эстрадиолу у пациенток разных возрастов


Показатель

Первородящие позднего репродуктивного возраста

(n=17)

Повторнородящие позднего репродуктивного возраста

(n=23)

Пациентки оптимального репродуктивного возраста

(n=20)

Концентрация рецепторов ПГ

64±15%

*,º


89±11%

*,**


32±37%

º,**


Концентрация рецепторов Эстрадиола

50±10%

*,º


40±12%

*,**


7,6±19%

º,**


Индекс пролиферативной активности Ki67

4,2±1,3%

º


3±1,5%

**


0,6±1,3%

º,**


Соотношение RПГ/RE2

1,28

*,º


2,2

*,**


4,2

º,**


*p<0,05 – достоверность различий между перво- и повторнородящими основной группы

**p<0,05 – достоверность различий между повторнородящими позднего репродуктивного возраста и пациентками до 30 лет

ºp<0,05 – достоверность различий между первородящими позднего репродуктивного возраста и пациентками до 30 лет

Полученный результат, по нашему мнению, свидетельствует о значительно сниженной в родах чувствительности миометрия женщин позднего репродуктивного возраста к прогестерону, что по механизму обратной связи приводит к увеличению содержания последнего в крови. Нами так же выявлено снижение чувствительности миометрия пациенток старше 35 лет к эстрадиолу, что ставит под сомнение не только целесообразность длительного (свыше 16 недель беременности) профилактического применения препаратов прогестерона, но и эффективность родостимуляции простогландинами Е2 в группе женщин позднего репродуктивного возраста, ввиду того, что эстрадиол – медиатор действия простогландинов Е2 и эффективность родовозбуждения коррелирует не только с уровнем эстрадиола в крови, но и с восприимчивостью миометрия к этому гормону. Важно уточнить, что наиболее полярные значения концентраций половых стероидов и количества свободных рецепторов получены нами у первородящих позднего репродуктивного возраста и пациенток моложе 30 лет, что созвучно с мнением Баева О.Р. (2005) (рис 2,3).



er320 er020

Рис 2. Концентрация свободных Рис 3. Концентрация рецепторов к ПГ у

рецепторов к ПГ у пациентки пациентки моложе 30 лет (группа сравнения)

старше 40 лет Отсутствие реакции.

Большое количество темных, Окраска – гематоксилин – эозин.

хорошо окрашенных ядер. Объектив Х 100.

Окраска – гематоксилин-эозин. Объектив Х 100.

Следует подчеркнуть, что не только изолированная концентрация свободных рецепторов, но и их соотношение, определяющее, по мнению Н.Д. Гаспарян. и В.И. Краснопольского (2001), нормальное течение родового акта, в основной группе женщин было нарушено. Наименьшим было соотношение RПГ/RЕ2 у первородящих основной группы - 1,28; средним - у повторнородящих позднего репродуктивного возраста - 2,2; наибольшим – у пациенток моложе 30 лет - 4,2 (табл.2). Можно полагать, что приведенные данные свидетельствуют о нарушении нормального течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста, обусловленном не только снижением выработки половых стероидов, но и снижением чувствительности миометрия к ним. Очевидно, первыми в группу риска по патологическому развитию родового акта следует отнести первородящих старше 35 лет. В этой связи требует пояснения относительно благоприятное течение большинства самопроизвольных родов в основной группе. Необходимо отметить, что через естественные родовые пути были родоразрешены только те пациентки позднего репродуктивного возраста, у которых родовой акт изначально протекал без патологических отклонений. Априори это позволяет говорить о сохраненном у них соотношении концентрации рецепторов, обуславливающем нормальное течение родов в данном конкретном случае, но не отменяет целесообразности отнесения пациенток позднего репродуктивного возраста в группу риска по дородовому излитию вод и аномалиям родовой деятельности.

Интерпретируя вариабельность индекса пролиферативной активности миометрия в зависимости от возраста пациентки, мы подтверждаем, что у женщин позднего репродуктивного возраста он значительно превышает таковой в группе сравнения. Для первородящих старше 35-40 лет характерно семикратное, а для повторнородящих – пятикратное превышение Ki67 относительно его значения у пациенток оптимального репродуктивного возраста (таблица 2).

Результаты проведенного нами электронно-микроскопического исследования биоптатов миометрия созвучны с работами Shipp et al (2002), Main et al (2004) и свидетельствуют о том, что с возрастом женщины миоциты накапливают целый ряд структурных изменений как в ядре, так и в цитоплазме клеток. В биоптатах миометрия женщин позднего репродуктивного возраста чаще встречаются внутриклеточные органеллы, клетки с каплями липидов, крупными ядрышками, лизосомами, сильнее развит коллаген, выражен гладкий эндоплазматический ретикулум, вакуоли (рис 4,5), что по нашему мнению нарушает их функцию и гипотетически может стать причиной гистопатического разрыва матки в родах, кровотечений во время операции кесарева сечения, последовом и раннем послеродовом периоде.



im000321

Рис 4. Ультраструктура биоптата Рис 5. Ультраструктура биоптата

миометрия пациентки старше 40 лет. миометрия пациентки моложе 30 лет

Объектив х 6 000. (группа сравнения). Объектив х 6 000.

Клетка и ядро неровной формы. Правильная форма клетки и ядра.

Безусловно, возрастные изменения функции яичников так же играют немаловажную роль в регуляции течения беременности и родового акта. Так, наиболее низкие показатели уровня половых стероидов у первородящих позднего репродуктивного возраста мы склонны связывать не только со старением гонад, но и с истощением яичников ввиду отсутствия у этих пациенток длительной физиологической аменореи, обусловленной у повторнородящих пациенток основной группы предыдущими беременностями и родами. Возможно, именно отсутствием родов в анамнезе можно объяснить и повышенную пролиферативную активность миометрия, и низкую чувствительность рецепторного аппарата матки к ПГ и эстрадиолу.



Проанализировав перинатальные исходы в основной группе (больший процент маловесных и крупных детей, более низкие оценки новорожденных по шкале Апгар), мы отчасти можем согласиться с исследованиями, в которых зрелый возраст пациентки является фактором риска для здоровья будущего ребенка [Гасанова Р.П., 2001]. Прежде всего, это касается генетических аномалий плода, риск возникновения которых возрастает пропорционально возрасту матери [Воскресенская С.В., 2002]. Хотелось бы отметить, что в ходе настоящего исследования не было констатировано случаев рождения детей с синдромом Дауна или другими генетическими заболеваниями. Несмотря на это, нас интересовало дальнейшее физическое и умственное развитие детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста. Ожидаемо, что только социальный анамнез семьи не выявил у большинства из них высокую степень отягощенности. Мы объясняем это уже описанным ранее социальным и материальным благополучием, присущим пациенткам позднего репродуктивного возраста. По остальным критериям более половины детей были отнесены к группе высокого риска. Связано это с тем, что у исследуемых пациенток позднего репродуктивного периода отмечался широкий спектр и большая частота встречаемости различных соматических и гинекологических заболеваний, накопленных с возрастом и накладывающих отпечаток на развитие ребенка во внутриутробном периоде, с возможностью передачи этих заболеваний по наследству. Кроме того, проведенные исследования показывают, что все наблюдавшиеся дети имели нарушения в антенатальном периоде развития, обусловленные осложнениями течения беременности.

Таблица 3. Структура отклонений в поведении у детей первого года жизни с факторами риска в раннем онтогенезе, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста


Отклонения в поведении

Число детей




Абс

%, М±m

Нарушения засыпания

88

84,21±5,91

Нарушения сна

68

65,78±7,69

Отклонения в эмоциональном состоянии

60

57,89±8,0

Нарушения аппетита

55

52,63±8,09

Отклонения в бодрствовании

52

50,0±8,11

Нарушения в постнатальном периоде у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, в известной степени обусловлены осложнениями течения родов. Вероятно, частое дородовое излитие околоплодных вод выступило в роли фактора гипоксически-ишемического генеза и риска инфицирования в родах и оказало воздействие не только в интра- но и в раннем неонатальном периоде. Именно это, по нашему мнению, стало причиной высокого процента перинатальных энцефалопатий (78%) и частых поведенческих особенностей у обследованных детей (78%) в раннем постнатальном периоде (таблица 3). Высоким среди исследуемых детей от «поздних беременностей», согласно полученным нами данным, был и уровень стигматизации (у 88% детей отмечалось превышение порога) (таблица 4).



Таблица 4 . Наиболее часто выявляемые МАР у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста


Малые аномалии развития

Число детей




Абсолютное число

%, М ± m

Низкое расположение пупка

62

60,0±3,26

Высокое небо

60

57,78±3,29

Широкое пупочное кольцо

55

53,33±3,32

Широкая переносица

42

40,44±3,27

Гипертелоризм сосков

40

38,22±3,24

Укорочение мизинца

38

36,0±3,2

Сандалевидная щель

38

36,0±3,2

Двузубец на стопе

38

36,0±3,2

Низкое расположение ушей

36

34,22±3

Запавшая переносица

30

27,96±2,98

Трезубец на стопе

28

26,56±2,98

Девиация мизинца

25

24,56±2,53

Гипертелоризм глаз

21

20,33±2,73

Очевидно, именно в этом аспекте нашел свое отражение общепризнанный для пациенток позднего репродуктивного возраста риск рождения детей с генетическими аномалиями. Малые аномалии развития в данном случае выступают в качестве маркеров степени генетически детерминированных нарушений эмбрионального развития и свидетельствуют о возможном воздействии повреждающих факторов различной природы на протяжении периода морфогенеза. Установлено, что лишь 62,5% детей в обследуемой группе были гармонично развиты. Основными отклонениями в физическом развитии остальных «поздних» детей были замедление прибавки веса и дальнейшее сочетанное снижение росто-весовых показателей (16%). Замедленная прибавка массы тела у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, по мнению Абсерханова З.У. (2002) может быть обусловлена гипогалактией и ранним переводом на искусственное вскармливание. Это созвучно и с нашими данными, так в 3 месяца только 63,5% детей, находились на грудном вскармливании, а к шести месяцам цифры уменьшились до 26%, а к году снизились до 10,5%. Все эти факторы в совокупности определили распределение исследуемых детей по группам здоровья, по результатам которого, подавляющее большинство детей отнесено ко II (88%) и III (12%) группам. Причем, согласно концепции дизонтогенеза Макаровой З.С. (2001) большинство детей II группы (63,6%) находились в состоянии декомпенсации. Ухудшение состояния здоровья этих детей, возможная манифестация дизонтогений и снижение их компенсаторных возможностей со временем происходит под влиянием постнатальных дизонтогенетических факторов и наиболее это выражено по мнению Доскина В.А. (1995) в критические периоды развития.

На основании полученных в ходе исследования данных был усовершенствован алгоритм ведения «поздней» беременности и родов



1 этап – планирование беременности

2 этап – тщательное гинекологическое обследование в условиях женской консультации

Самостоятельная беременность

Индуцированная беременность

3 этап – наблюдение по триместрам

4 этап – роды в акушерских стационарах II-III уровня

первородящие

повторнородящие

Плановое КС

Самопроизвольное начало родов

Нормальное течение родового акта

Осложненное течение родов (АРД, преждевременное излитие

околоплодных вод, ПОНРП)

Самопроизвольные роды под контролем КТГ

Экстренное КС

5 этап – тщательное диспансерное наблюдение педиатра за состоянием здоровья «поздних» детей

Преимплантационная диагностика

Алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста

ВЫВОДЫ

  1. За период с 2000 по 2010 год количество женщин, родивших ребенка в возрасте 36-39 лет увеличилось в 1,5 раза, а в 40-45лет - в 2,5 раза.

  2. Среди социальных причин роста числа «поздних» беременностей ведущими являются: взросление старших детей (56%), достижение необходимого карьерного уровня и финансового положения (28%), развитие ВРТ (10%). Психологический статус беременных позднего репродуктивного периода стабилен, материнское отношение сформировано правильно. Они менее фрустрированы и эмоционально напряжены по сравнению с пациентками оптимального репродуктивного возраста.

  3. Спектр гинекологических и соматических заболеваний у беременных старшего репродуктивного возраста значительно шире, чем у пациенток моложе 30 лет. В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%), патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%).

  4. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин позднего репродуктивного возраста являются ранний токсикоз (33%), преэклампсия (25%), угроза прерывания беременности и преждевременных родов (22%), анемия (17%). Угроза прерывания беременности в данной возрастной группе с трудом подвергается медикаментозной коррекции и у большинства пациенток старше 35 лет переходит в угрозу преждевременных родов. Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%).

  5. Нарушение регуляции родового акта у пациенток позднего репродуктивного возраста обусловлено снижением чувствительности рецепторов миометрия к половым стероидным гормонам. Возрастные ультраструктурные особенности миоцитов представлены измененной формой ядра, большим количеством ядрышек, внутриклеточных органелл и вакуолей, выраженным гладким эндоплазматическим ретикулумом.

  6. Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, на протяжении первых лет жизни относятся ко II (88%) и III (12%) группам здоровья, находясь при этом в стадии декомпенсации (63,6%).


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Женщинам позднего репродуктивного возраста на этапе планирования беременности необходимо провести полное обследование и предгравидарную подготовку с последующим решением вопроса о возможности выносить беременность с учетом тяжести соматических и гинекологических заболеваний. В случае достижения беременности в позднем репродуктивном возрасте при помощи ВРТ, показана преимплантационная диагностика. Прохождение скрининга на внутриутробные пороки плода является обязательным.

  2. Следует тщательно следить за психоэмоциональным статусом беременных старше 35 лет и помочь формированию у них правильного материнского отношения. При необходимости показана консультация перинатального психолога.

  3. Все пациентки позднего репродуктивного возраста должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию токсикоза, гестоза, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. Необходимо учитывать, что терапия угрозы прерывания в этой группе препаратами ПГ может быть малоэффективна и подбор доз этих препаратов необходимо проводить индивидуально.

  4. Пациенткам позднего репродуктивного возраста показаны роды в стационарах II-III уровня.

  5. Роженицы позднего репродуктивного возраста, особенно первородящие пациентки с дородовым излитием вод, угрожаемы по развитию аномалий родовой деятельности и гипотоническим кровотечениям. В случае развития осложнений родовой деятельности оправдан выбор операции кесарева сечения, как метода родоразрешения. Проведение у таких пациенток родовозбуждения простогландинами нецелесообразно.

  6. Все дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатров на протяжении как раннего, так и дошкольного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Н.М. Подзолкова, С.В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Медико-психологические аспекты беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы 23-ого международного конгресса акушеров и гинекологов « Современные технологии в диаг-ностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2010. – С. 211-212.

  2. Н.М. Подзолкова, С.В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Медико-психологические аспекты операции кесарева сечения у женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы 4-ого регионального форума « Мать и Дитя». Екатеринбург, 2010г.– С.233-234.

  3. Н.М. Подзолкова, С.В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Оценка социальной фрустрированности и психоэмоционального состояния беременных женщин в зависимости от возраста // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». Москва, 2010. – С. 266-267.

  4. Н.М. Подзолкова, С.В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, Ki67 и ультраструктурные особенности миометрия при беременности у женщин позднего репродуктивного периода// Материалы 11-ого Всероссийского научного форума « Мать и Дитя». Москва, 2010. – С. 190

  5. С.В. Назарова, В.А. Доскин, М.А. Анташова (Чижова). Влияние психоэмоционального статуса беременной на особенности состояния и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами старшего репродуктивного периода // Материалы 11-ого Всероссийского научного форума « Мать и Дитя». Москва, 2010. - С.159.

  6. М.А. Анташова (Чижова). Особенности социального и психоэмоционального статуса беременных женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. Москва, 2010. – С. 181-183.

  7. Н.М. Подзолкова, В.А. Доскин, М.А. Анташова (Чижова) Ю.А. Колода «Перинатальные исходы, состояние здоровья и развития детей, рожденных женщинами старше 40 лет // Материалы 21 Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». Санкт-Петербург, 2011. – С.142-144.

  8. Н.М. Подзолкова, С.В. Назарова, В.А. Доскин, И.А. Прилепина, М.А. Анташова (Чижова). Изучение ультраструктурных особенностей миометрия и рецепции половых стероидов у беременных разных возрастных групп // Вестник Ивановской медицинской академии. Специальный выпуск. Иваново, 2011. – Т 16. – С. 47-48.

  9. Н.М. Подзолкова, С. В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Беременность и роды у женщин старше 40 лет – объективная реальность современного акушерства // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Москва, 2011. - Т 10. - №1. – С. 44-50.